神经外科病例分析题说明：

本套试题包含“脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑膜瘤、椎管内肿瘤、蛛网膜下腔出血、高血压脑出血”6个病种的病例。 问题分布为“诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则及疾病相关简述题”。

问题后标记E（easy）表示难度稍低； H （hard）表示难度稍高。请酌情挑选问题考核。

脑挫裂伤

病例

病史概要：李XX，男，36 岁。6 小时前骑自行车时被出租车迎面撞击口患者头部着地，俯卧于马路，当时昏迷不醒，鼻腔及外耳道有出血。该患者被他人迅速送至医院．途中患者苏醒，表现为烦躁不安、胡言乱语。发生抽搐一次，约3 分钟后自行缓解。呕吐数次，为咖啡色胃内容物及胃液，并有大、小便失禁。后来，患者又陷人昏迷。未行特殊处理。既往无外伤史及特殊疾病史。

体格检查：T 37.1 ℃ ，R 20次/分，P 110次/分，BP 96/7OmmHg 。 浅昏迷，GCS评分7分。双侧瞳孔不等大，圆形；右侧瞳孔直径4.5mm，对光反射消失；左侧瞳孔直径2。0mm，对光反射存在。右额、颞部头皮肿胀。右眼“熊猫眼”征，右外耳道可见有血性液体流出．面部外形正常，皮肤多处擦伤，口、鼻腔无出血。颈强直。呼吸运动平稳，胸廓无畸形。胸廓挤压征（一）。腹软。四肢无畸形．左侧Babinski征（+）。

头颅CT平扫示 ：右额、颞部头皮血肿；右额、颞部脑挫裂伤，硬膜下血肿，中线结构向左侧移位约1.5cm；蛛网膜下腔出血；颅底骨折。

一、诊断及诊断依据 E

1 ．诊断：右额、颞部脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，头皮血肿，颅底骨折，小脑幕切迹疝。 2.诊断依据：

( l ）外伤病史，有中间清醒期。

( 2 ）体格检查：浅昏迷，双侧瞳孔不等大，熊猫眼征，右外耳道出血，颈强，左侧Babinski征（+）。

辅助检查：头CT 示右额、颞部头皮血肿；右额、颜部脑挫裂伤，硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；颅底骨折。 二、本例患者治疗原则 E

积极完善术前准备，抗休克、改善循环的同时立即行开颅血肿清除、去骨瓣减压术。

三、请简述脑挫裂伤患者的治疗 H

（一）轻型脑挫裂伤病人，通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴索损伤相同。

（二）抗休克治疗 如合并有休克的病人首先寻找原因，积极抗休克治疗。

（三）重型脑挫裂伤病人，应送重症监护病房。 （四）对昏迷病人，应注意维持呼吸道通畅。

1、对来院病人呼吸困难者，立即行气管插管连接人工呼吸机进行辅助呼吸。

2、对呼吸道内分泌物多，影响气体交换，且估计昏迷时间较长

者，应尽早行气管切开术。

（五）对伴有脑水肿的病人，应适当限制液体入量，可酌情使用脱水药物和激素治疗。

（六）对脱水治疗颅内压仍在40-60mmHg时，因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝，可考虑行开颅去骨瓣减压和/或脑损伤灶清除术。

硬膜外血肿 病例

男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。

体格检查：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski’s Sign

阳性。

一、诊断及诊断依据 E (一)诊断

1.右额颞急性硬膜外血肿 (二)诊断依据

1.有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力点处有线形骨折 4.出现进行性颅内压增高并脑疝 二、鉴别诊断 E

1.急性硬膜下血肿及颅内血肿 同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT 三、进一步检查 E

1.头颅CT平扫 四、治疗原则 E

1.急诊行开颅血肿清除术

五、简述硬膜外血肿手术治疗的适应证 H 1. 有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。 2. CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿。