医疗事故争议经鉴定，双方当事人协商解决

事故名称 组织鉴定机构级别 组织鉴定机构名称 所涉及的专业 医疗事故等级 赔偿金额总额 责任程度 赔偿比例 实际赔偿金额 医疗费 误工费 陪护费 丧葬费 住院伙食补助费 残疾生活补助费 被抚养人生活费 精神损害抚慰金 .00 .00 .00 .00 住宿费 交通费 残疾用具费 .00 .00 .00 .00 解决途径 是否重大过失行为 发生时间 鉴定方式 执行人 执行情况 未执行原因 执行时间 报告人 机构名称 机构登记号 机构地址 电话号码 报告时间 卷宗号 邮政编码 机构类别 经营性质 法定代理人 主要负责人

- 1 -

当事医务人员情况

姓名 性别 年龄 学历 专业 行政职务 专业技术职务任职资格 任职年限 О医师 О护士 О药剂师 О医技师 О其他 任职级别：初级 中级 副高级 高级 О本院在职人员 О本院离退休人员 О外聘在职人员 О外聘离退休人员

- 2 -

患者情况

姓名 年龄 病案号 性别 年龄 就诊或入院时间 国籍 联系方法 原有疾病 损伤后果 简要诊疗过程摘要 目前情况摘要

- 3 -

双方当事人签定的协议书

内容摘要 - 4 -

备注

- 5 -