附件三：

新化学物质常规申报表及填表说明

中华人民共和国环境保护部

2010年9月

新化学物质常规申报表 第一部分 申报人信息 名称： 受理号： 受理时间： 1.1 申报人信息(境内申报人法人证书和营业执照复印件附件号： ) □邮寄 地址 工商注册地址： 省(区、市) 市(地区、州、盟) 区 境内 邮编： 实际活动发生地址： 境外 联系人： ；电话： ；手机： ；Email： 互联网址：http:// 行业分类，门类： 大类： 中类： 小类： ； 行业代码：□ □□□□ 境外性质：□国有企业；□私营企业；□科研院所；□其他类型， 可法定代表人： 法人机构代码：□□□□□□□□—□ 不填 职工人数： ；安全环保管理人数： ；占地面积(平方米)： 所属集团(或主管单位)： 1.2 代理人信息 (代理委托合同或协议以及法人证书和营业执照的复印件附件号： ) □邮寄 名称： 法定代表人： 法人机构代码：□□□□□□□□—□ 联系人姓名： ，E-mail： ，固定电话： ， 手机： 地址： 省(自治区、直辖市) 市(地区、州、盟) 区 邮编： 1.3 是否同意拟申报该新化学物质的后申报人得到你单位的联系信息： □同意；□不同意 1.4 申报声明 我声明： (一) 本人已熟悉《新化学物质环境管理办法》(环境保护部第7号令)要求，并严格遵守相关的规定； (二) 所提交申报表及附件中的所有资料真实可靠，来源合法，未侵犯他人权益，如有不实之处，本人承担由此导致的一切法律责任； (三) 提交的电子文件与打印文件内容完全一致； (四) 同意落实新化学物质环境管理登记证要求，并在核准量的范围内进行生产或进口； (五) 已提交新化学物质危害特性和环境风险的全部已知信息。 (申报人签章) (代理人签章) 法定代表人(授权签证人) 签章： 法定代表人(授权签证人)签字： 签署日期： 年 月 日 签署日期： 年 月 日 — 76 —

第二部分 常规申报基本情况 2.1 申报形式 □常规申报； □联合申报：共 个申报人； □系列申报：共 种申报物质； (系列申报证明文件附件号： ) □重复申报：前登记证号 ； (授权使用数据证明文件附件号： ) □变更量级申报：前登记证号 ； □变更用途申报：前登记证号 ，□未进《名录》，□已进《名录》 2.2 申报级别、申报活动及申报量 □ 1≤一级＜10吨； □ 10≤二级＜100吨； □ 100≤三级＜1000吨； □ 四级≥1000吨； □生产；申报量(吨/年)： ；预计生产地： 省(自治区，直辖市) 市/县 □进口；申报量(吨/年)： ；预计进口地点： 省(自治区，直辖市) 市/县，口岸名： 2.3 第三方提供信息(□保密) □否； □是(第三方提供信息清单附件号： ) 第三方单位名称： ；联系人： 固定电话： ；手机： ；Email： 2.4 国内加工使用方信息(□保密) 名称： 联系人： 电话： E-mail： 地址： 省(区、市) 市(地区、州、盟) 区 邮编： 互联网址：http:// 2.5 其他说明：

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第三部分 申报物质标识 3.1 申报物质的名称 □未查新；□已查新(查新回执号： ) 中文： 化学名称 (□保密) 英文(□IUPAC名；□CAS名)： 物质类别：□有唯一、确定分子结构；□无唯一、确定分子结构；□聚合物，(聚合物信息附件号： ) 中文： 类 名 英文： 其他名称： 3.2 结构信息 分子式(□保密)： 结构式(□保密)： 分子量： CAS号(□保密)： 3.3 杂质情况(□保密) □不含杂质； □含 种杂质 CAS号 杂质的中文名称 最大百分比含量(%) 3.4 谱图数据(可多选) (□保密) (已有谱图数据附件号： ) □紫外；□红外；□核磁共振；□质谱；□HPLC；□GC；□其他， 3.5 其他国家(地区)现有化学物质名录收录情况 □无；□有(共 个) 国家或地区 名录名称 在该名录中的编号 管理要求 备 注 3.6 环境介质中的监测方法(监测方法附件号： ) 环境介质(可多选)：□水；□空气；□土壤；□其他， — 78 —