传染病流行病学调查表

1、一般情况：

1.1姓名： ____________ 年龄： ________ 性别： _________ 职业： ___________ 1.2 家庭住址及电话： ____________________________________________________ 单位住址及电话： ________________________________________________________ 1.3就诊经过

就诊单位 就诊主要 原因或体征 就诊时间 处理方法 效果或转归

临床症状 2、

神志清（1是 （2否 2.1

楚： ） ）

（2无 发热： （1） 有 2.2

）

（1皮肤粘膜: 出疹 （2）黄染 2.3

（4） （5

出血 完好 ） ）

淋巴结： 2.4

（3）结痂

呼吸系统症状： 2.5

2.5.1 咳嗽：（1）有 ______________ （2）无 2.5.2 咳痰：（1）有 ______________ （2）无 2.5.3咯血：（1）有

（2）无

2.5.4 流涕：（1）有 _____________ （2）无

2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常 2.6消化系统症状： 2.6.1腹痛：（1）有

（2）无

2.6.1.1腹痛部位： ____________ 2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否 2.6.2腹泻：（1）是（2）否 2.6.2.1 大便性状：1）稀水样便 便

2.6.2.2 一天大便次数： ___________ 2.6.3呕吐：（1）有

（2）无

（2）脓血样便 （3）粘液便 （4）成形

2.631 呕吐内容物： ____________________ 2.632呕吐方式：（1）喷射状（2）其他

2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系： ___________________________ 2.7泌尿系统症状： 2.7.1肉眼血尿：（1）有 2.7.2少尿或无尿：（1）有 2.7.3肾区疼痛：（1）有 2.7.4全身浮肿：（1）有 2.8神经系统症状和体征： 2.8.1头痛：（1）有

（2）无

2.8.2 体征：_______________________________________ 2.9临床医生诊断： __________________ 3、 实验室检测：

3.1血常规：红细胞 _____ ，白细胞 _____ ，中性粒 ______ ，淋巴 ______ ；

血小板 __________

3.2尿常规： ______________________________

3.3血生化：肝功 __________________ ;肾功 ___________________ 3.4 X线检查： ____________________________________

3.5血清学检测： _______________________________________________________ 4、 流行病学调查：

4.1发病前一周的外出史：（1）有 _________________________________ （2）无 4.2平时的作息安排（如上班 一下班一回家一看电视一睡觉）： ________________ 4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有 _______________ （2）无 4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它 4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化： ________________________________ 4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？

（1）有

4.5计划免疫史：（1）有

（2）无

4.5.1今年接种过何种疫苗： __________________

4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有 ___________ （2）无 5、 小结:

5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否

5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离 5.3开始隔离的时间：

（2）无

（2）无 （2）无 （2）无

（2）无

调查单位 调查者 调查日期