阜阳玛丽娅妇产医院

医患沟通谈话记录

姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号： 日期：初步诊断：

参加谈话的医务人员姓名1：职称（务）：

姓名2：职称（务）：

谈话内容：（是否就以下内容进行沟通，请打√） 1、 介绍病人的病情：是 2、 诊断情况：是 3、 治疗情况：是 4、 可能出现的预后：是 5、 其他谈话内容：

医师签字： 患者签字：日期：

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姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号： 手术患者术后医患沟通记录（术后24小时内） 1、 手术大体过程

2、 术后诊断

3、 术后主要治疗:

4、 术后常见并发症以及注意事项：

5、 患者需要了解的其他情况：

6、 患者意见陈述：

今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表同意。 患者（或其代理人）签字：关系： 参加沟通的医师签字：职称（务）

日期：

医患沟通记录单

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医患沟通记录单

姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号： 出院前医患沟通记录（出院前） 1、 治疗效果：

2、 出院后注意事项：

3、 出院用药及用法：

4、 患者需要了解的其它情况：

5、 患者意见陈述：

今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表同意。 患者（或其代理人）签字：关系： 参加沟通的医师签字：职称（务）

日期：