（涉及董事会成员、经理、监事人员变更的填写此页）

法定代表人、董事、经理、监事信息表①

姓 名 ②中文姓名 ③国籍 现 居 所 ④职务 ⑤任职期限 产生方式⑥ 委派方 是否为 法定代表人 ⑦法定代表人 移动电话 注：① 本页不够填的，可复印续填。

② 请在此页完整填写新任职人员的信息。本次未发生变化人员仅需填写“姓名”及“职务”两栏即可。 ③ 外籍人员应在“中文姓名”栏内同时填写经本人确认的中文姓名或中文译名，中国公民无需填写此栏。 ④“现居所”栏，中国公民填写户籍登记住址，非中国公民填写居住地址。 ⑤“职务”指董事长（执行董事）、副董事长、董事、经理、监事会主席、监事。上市股份有限公司设置独立董事的应在“职务”栏内注明。 ⑥“产生方式”按照章程规定填写，董事、监事一般应为“选举”或“委派”；经理一般应为“聘任”。

⑦ 法定代表人变更的，新任法定代表人应具有完全民事行为能力，且需符合《企业法人法定代表人登记管理规定》对法定代表人的任职资格要求。担任法定代表人的人员，请在对应的“是否为法定代表人”栏内填“√”，其他人员勿填此栏。

第4页，共11页

请将新任职董事、经理、监事身份证件复印件粘贴在此页，本页如不够可复印使用。

董事、经理、监事身份证件复印件粘贴处

（请正反面粘贴）

董事、经理、监事身份证件复印件粘贴处

（请正反面粘贴）

董事、经理、监事身份证件复印件粘贴处

（请正反面粘贴）

第5页，共11页

【涉及自然人股东（发起人、合伙人）变更的，请将其身份证件复印件粘贴在本页，本页如不够粘贴可复印使用。】

自然人股东（发起人、合伙人）身份证明粘贴页

身份证件复印件粘贴处（请正反面粘贴）

身份证件复印件粘贴处（请正反面粘贴）

身份证件复印件粘贴处（请正反面粘贴）

第6页，共11页

【涉及非自然人股东（发起人、合伙人）变更的，请将其资格证明①证件复印件夹在A面和B面之间（复印件大小控制在A4页面之内）】

非自然人股东（发起人、合伙人）资格证明夹页

A面 注：① 非自然人股东（发起人、合伙人）主体资格证明有关要求参见《投资办照通用指南及风险提示》以及相应的变更登记一次性告知单。

第7页，共11页