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山东省饲料质量安全管理规范现场审核表
企 业 名 称： 生产许可证号（按产品类别顺序）： 生产地址： 企业法定代表人： 企业联系人及联系方式： 产品类别：
浓缩饲料（畜禽□ 水产□ 反刍□ 幼畜禽□ 种畜禽□水产育苗□ 宠物□ 特种动物□) 配合饲料（畜禽□ 水产□ 反刍□ 幼畜禽□ 种畜禽□ 水产育苗□ 宠物□ 特种动物□) 精料补充料(反刍动物□ 其他□ )
复合预混合饲料 （畜禽水产□反刍动物□宠物□ 特种动物□)（固态□液态□） 微量元素预混合饲料(畜禽水产□反刍动物□宠物□ 特种动物□)(固态□液态□） 维生素预混合饲料(畜禽水产□ 反刍动物□宠物□ 特种动物□)（固态□液态□）
饲料添加剂： 混合型饲料添加剂： 单一饲料：
日 期： 年 月 日
填表说明
一、本表适用于对山东省饲料生产企业进行饲料质量安全管理规范的现场检查审核。
二、现场审核人员应当3人以上，熟悉规范内容、审核方法，评价审核应客观公正，与现场实际相一致，汇总分数按照3人打分的平均分，扣分项目应注明问题原因；涉及不同意见的，由当事审核人员签字注明。
三、本表由审核组人员负责填写或打印。人员签字应当使用蓝色或黑色签字笔填写，字迹工整，不得随意涂改。市、县饲料管理部门和企业各留存一份。
四、结果判定
审核专家根据审核细目的符合程度，在表2“审核结果”“分值(0-10分)”一栏中标注具体分数和扣分原因，分数为整数。若存在不涉及细目，在“不涉及”一栏中标注。 五、汇总分数
评价结果按以下方式计算：每个细目满分为10分，按照基本符合的比例给分，不涉及细目不计分。公式计算如下： A=(Z/(60-B))×10
A—评价分数;Z—总分数； B —不涉及细目总数。 计算结果：评价分数保留小数点后一位。
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表1 现场审核成员及现场审核意见
姓 名 现场审核人员 审核细目统计 60 职务/职称 工作单位 总分数 签字 评价分数 细目总数（个） 不涉及项（个） 总体评价 通过现场审核□ 未通过现场审核□ 现场审核结论 审核组组长签字： 年 月 日 申请审核 企业负责人签字： （公章） 企业意见 年 月 日 3