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企业改制申报金融债务及落实情况证明函

年 月 日 改制企业（盖章）： 主管部门 改制方式 基本存款账户 开户行名称 存款账号 企业性质 联系电话 金融债务金额 本金 利息 法定代表人 贷款卡编码 申报金融债务涉及 家，合计 元。 金融债务明细 金 融 机 构 名 称 债务方式 以上是企业提供的情况，金融债务数据确保真实、准确。 金 融 机 构 确 认 及 意 见 债 券金融机构或基本开户行金核 融机 债构 权意 审见 注：①此表一式四份，改制企业、债权金融机构、债权审核机构、工商行政管理局各一份；②以上内容各单位应如实填写，并加盖公章；③金融机构应在金融债权保全后再盖章确认。 金融机构（盖章） 年 月 日 金融机构（盖章） 年 月 日 金融机构（盖章） 年 月 日 金融机构（盖章） 年 月 日 金融机构（盖章） 金融机构（盖章） 年 月 日 年 月 日 （盖章） 年 月 日