《卫生机构(组织)分类代码证》申报表

《卫生机构(组织)分类代码证》

申报表

申领单位(盖章)：

申领人(签字)：

申领日期： 年 月 日

此页由申领单位填写： 1.1 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 1.2 机构名称(全称)： 2.0 机构属性代码： 2.1 经济类型代码 □□ 11国有全资 12集体全资 13股份合作 14联营 16股份有限公司 17私有 19其他内资 21内地和港澳台合资 22内地和港澳台合作 31中外合资 32中外合作 90其他 2.2 卫生机构(组织)类别代码 □□□□ 2.3 机构分类管理代码 □ 1非营利性医疗机构 2营利性医疗机构 9其他卫生机构 3.0 通讯联系： 3.1 地 址： 3.2 邮政编码 □□□□□□ 3.3 电话号码(总机/查询台) □□□□(区号)-□□□□□□□□ 3.4 单位电子邮箱(E-mail)： 3.5 单位网站域名： 4.1 单位开业/成立时间： □□□□年 4.2 法定代表人(单位负责人)： 4.3 注册资金(万元)： □□□□□ 5.1 登记批准机构： 5.2 批准文号或注册号： 6.0 设置/主办单位 □ 1政府 2企业 3事业单位 4社会团体 5其他 社会组织 6个人 7.0 政府办卫生机构隶属关系 □ 1中央属 2省、自治区、直辖市属 3省辖市(地区、州、直辖市区)属 4县级市、省辖市区属 5县(旗)属 6街道属 7镇属 8乡属 8.0 下设直属分站(院、所)个数 □□ 8.1 其中：社区卫生服务站个数 □□