中医住院病案首页质控考核细则（2017年版） 一、病案信息完整性（100分） 项目与分值 医疗机构 组织机构代码 医疗付费方式 住院次数 病案号 姓名 性别 出生日期 年龄 月龄 国籍 新生儿出生体重 新生儿入院体重 出生地 籍贯 民族 身份证件号码 职业类别代码 婚姻状况代码 现住址 电话号码 现住址邮编 户口地址 户口地址邮编 工作单位及地址 工作单位电话 工作单位邮编 联系人姓名 与患者的关系 联系人地址 电话号码 入院途径 治疗类别 入院日期时间 入院科别 诊疗信息（53分） 住院情况 （9.5分） 入院病房 转科科别 出院日期时间 出院科别 出院病房 实际住院天数 门急诊中医诊断名称 门急诊中医诊断编码 门急诊西医诊断名称 必填项 是 是 是 条件必填项 是（多次出入院病案号唯一） 分值 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1 0.5 0.5 0.5 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1 0.5 0.5 1 1 1 1 1 1 0.5 1 1 1 1 1 1 1 1
是 是 是 是 是（≥1岁） 是（＜1岁） 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是（出生<28天） 是（出生<28天） 个人信息 （15.5分） 基本信息（18.5分） 联系信息 （3分） 是（有转科） 是 是 是 是 是 是 是 门急诊诊断 （4分）
门急诊西医诊断编码 实施临床路径 使用医疗机构中药制剂 中医诊疗设备 中医诊疗技术 辨证施护 疾病名称 疾病编码 入院病情 中医主病名称 中医主病编码 中医主证名称 中医主证编码 入院病情 外部原因 疾病编码 病理诊断名称 病理诊断编码 病理号 手术/操作代码1 手术/操作名称1 手术/操作日期时间 手术级别 手术者签名 Ⅰ助签名 Ⅱ助签名 手术切口愈合等级 麻醉方式 麻醉医师签名 有无药物过敏 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是（主要诊断为损伤或中毒） 是（送病理检查） ⒈是（有手术操作） ⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作 1 1 1.5 1.5 1.5 1.5 1 1 1 2 2 2 2 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1 0.5 0.5 0.5 0.5 1 0.5 1 0.5 0.5 0.5 1 1 1 2
中医诊疗 （7分） 西医诊断 （3分） 出院诊中医诊断 （9分） 断 （14.5分） 损伤中毒（1分） 病理诊断（1.5分） 手术与操作（5分） 主要手术操作 （5分） 是 是（手术操作有助手） 是（手术操作有麻醉） 药物过敏 （1.5过敏药物 分） 尸检（0.5分） 血型输血反应 （1分） 离院方式 （1.5分） 再住院计划 （1.5分） 颅脑损伤昏迷 （1分） 是（有药物过敏） 是（住院死亡） 死亡患者尸检 ABO血型代码 RhD血型代码 离院方式 拟接受医疗机构名称 出院31天内再住院标志 出院31天内再住院目的 入院前昏迷时间 入院后昏迷时间 科主任签名 是（住院输血） 是 其他（7分） 诊疗信息（53分） 是（有明确接受医疗机构） 是 是（有再住院计划） 是（颅脑损伤昏迷） 是 是 是 签名 （6分） 三级医院可由病区负责医师代签 主任（副主任）医师签名 主治医师签名
费用信息 （28.5分）
住院医师签名 是 1 进修医师 是 实习医师 是 质控医师 是 质控护士 是 责任护士签名 是 1 编码员签名 是 1 住院费用（元） 住院总费用（元） 是 1 (2分） 自付费用 是 1 一般医疗服务费 是 0.5 中医辩证论治费 是 1 综合医疗服务类 中医辨证论治会诊费 是 1 (4分） 一般治疗操作费 是 0.5 护理费 是 0.5 其他费用 是 0.5 病理诊断费 是 0.5 诊断类 实验室诊断费 是 0.5 (2分） 影像学诊断费 是 0.5 临床诊断项目费 是 0.5 非手术治疗项目费 是 0.5 治疗类 临床物理治疗费 是 0.5 (2.5分） 手术治疗费 是 0.5 麻醉费 是 0.5 手术费 是 0.5 康复类(0.5分） 康复费 是 0.5 中医诊断费 是 1 中医治疗费 是 2 中医外治费 是 0.5 中医骨伤治疗费 是 0.5 中医类 针刺与灸法治疗费是 （中医和民族医医疗 0.5 服务） 中医推拿治疗费 是 0.5 (8分） 中医肛肠治疗费 是 0.5 中医特殊治疗费 是 0.5 中医其他治疗费 是 1 中药特殊调配加工费 是 0.5 辨证施膳费 是 0.5 西药类 西药费 是 0.5 (1分） 抗菌药物费用 是 0.5 中药类 中成药费 是 1 (4分） 医疗机构中药制剂费 是 1 中草药费 是 2 血费 是 0.5 血液和血液制品类 白蛋白类制品费 是 0.5 (2.5分） 球蛋白类制品费 是 0.5 凝血因子类制品费 是 0.5 细胞因子类制品费 是 0.5 检查用一次性医用材耗材类 料费 是 0.5 (1.5分） 治疗用一次性医用材料费 是 0.5 3