1职业卫生监督检查表
一、企业基本情况
企业名称：__________________；地址：___________________；所属行业：___________； 法人代表：___________； 联系人：________；联系电话：___________； 存在的职业病危害因素名称：__________________________________________。 二、机构和人员设置
1、是否设有或指定职业病防治管理机构： 是（ ）， 否（ ）。
2、职业病防治是否纳入法定代表人目标管理责任制： 是（ ）， 否（ ）。 3、配备职业卫生专业人员数：专职____人，兼职____人。 4、是否制定职业病防治计划和实施方案： 是（ ）， 否（ ）。 5、本年度落实职业病防治经费：___________________万元。 三、职业病危害申报情况：已申报（ ）， 未申报（ ）。 四、职业病危害告知：
1、合同告知：有（ ）， 无（ ）；
2、从业人员上岗前职业卫生培训：有（ ）， 无（ ）；在岗期间培训：有（ ）， 无（ ）； 3、工作场所职业病危害警示标识：有（ ）， 无（ ）。 五、职业病危害防护措施
1、职业病危害防护设施配备数________；正常运行数__________。
2、符合职业卫生要求的个人防护用品配备数_______；正常使用数_________。 3、应急救援预案：有（ ）， 无（ ）。
4、应急救援设备：无（ ）， 有（ ）；种类____种，数量_______。 六、本年度工作场所职业病危害因素检测情况：
应测点数：_______；实测点数：________；合格点数：________；合格率：______%。 七、职业健康监护情况
1、年度职业健康监护计划：有（ ）， 无（ ）。
2、本年度上岗前职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业禁忌症人数______人。
3、本年度在岗期间职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业禁忌症人数______人，调离原岗位人数_____人，职业病疑似病人数______人，职业病病人数________人。
4、本年度离岗时职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业病疑似病人数_____人，职业病病人数________人。
5、本年度应急健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人。
6、职业病人现患数_______人。
7、职业健康监护档案：应建档数_______，实建档数______。
8、职业健康检查结果是否告知劳动者：否（ ），是（ ）；采取何种方式告知： ________；
9、职业卫生档案：有（ ）， 无（ ）。
八、本年度是否发生急性职业病危害事故：否（ ），是（ ）； 发生起数：____起，中毒人数____人，死亡人数____人。 九、建设项目职业卫生审核、审查、竣工验收情况
1、建设项目名称__________________________________________； 立项时间_____________________；竣工时间_________________________。 2、投资概算________万元。
3、项目核准或审批部门___________________________。
4、卫生行政审批级别：国家（ ）、省级（ ）、市级（ ）、县级（ ）。
5、目前项目所处阶段：已立项（ ）；可行性研究（ ）；初步设计（ ）；施工（ ）；已竣工投产（ ）。
6、是否已进行职业病危害预评价 是（ ）； 否（ ）。 评价机构名称______________________________； 评价机构资质：甲级（ ）；乙级（ ）；丙级（ ）；无（ ）。 是否经卫生行政部门审核：是（ ），否（ ）。
7、可能产生的职业病危害性质：轻微（ ），一般（ ），严重（ ）。
8、可能产生严重职业病危害的建设项目，其防护设施设计是否经过卫生行政部门审查：是（ ），否（ ）。
9、是否已进行职业病危害控制效果评价：是（ ），否（ ）。 评价机构名称______________________________； 评价机构资质：甲级（ ）；乙级（ ）；丙级（ ）；无（ ）。 是否经卫生行政部门审核：是（ ），否（ ）。
10、是否经卫生行政部门竣工验收：是（ ）， 否（ ）。
11、卫生行政处罚情况：警告（ ）；罚款（金额_______万元）；停业（ ）；提请关闭（ ）
检查人：______ ________； 检查时间：______ ______。
学校名称：_____________________
一、基本情况：学生总数______人（其中：男生______人，女生_____人，住校生___人）；教职工总数___人；其中校医___人；学校食堂数___个；食堂经常性用餐人数约___人。校内其他餐饮店____个，校内食杂店____个，学校周边（校园周边200ｍ范围内）食品生产经营单位数量约____个。 二 、组织领导
1、成立学校卫生防疫与食品卫生安全工作领导小组：有（ ）无（ ）；
主管领导：______，职务：______；职能科室：传染病_________，食品卫生__________；日常专（兼）职管理干部：疫情责任报告人________，食品卫生管理人员__________________。 2、建立卫生防疫与食品卫生安全管理制度（看文件）：有（ ）无（ ）； 3、定期研究卫生防疫与食品卫生安全工作（看记录）：有（ ）无（ ）； 4、学校自己组织工作检查（看检查记录）：有（ ）无（ ）； 5、落实责任奖惩情况（看记录）：是（ ）否（ ）； 三、食品卫生安全工作 1、食堂
1.1经营方式（是否承包）：是（ ）否（ ）；
1.2两证及人员情况：卫生许可证：有（ ）无（ ）；查从业人员___人，持有效健康证_____人，个人卫生状况符合要求___人，不符合___人，不符合内容_ _； 1.3食品采购：大米、面、食用油、酱油、醋等大宗食品及预包装食品采购索证：有（ ）无（ ）；禽畜肉检疫合格证明：有（ ）无（ ）；食品采购单据、票据：有（ ）无（ ）；采购验收台帐：有（ ）无（ ）；
1.4食品加工经营场所卫生设施和卫生条件：加工场所面积符合要求：是（ ）否（ ）；相应功能加工间（区）是否完整：是（ ）否（ ）；加工场所流程布局：合理（ ）不合理（ ）；防蝇、防尘、防鼠设施齐全：是（ ）否（ ）；水池按要求分类：是（ ）否（ ）；冰箱（冰柜）数量足够：是（ ）否（ ）；冰箱内生、熟食品分开存放：是（ ）否（ ）；配餐间设施符合要求：是（ ）否（ ）；不符合情况 ；食品仓库清洁、无杂物存放：是（ ）否（ ）；仓库内食品及原料存放隔墙离地：是（ ）否（ ）；有通风防鼠设施是（ ）否（ ）；查库内食品过期、变质（查10种）：无（ ）有（ ）；过期、变质食品种类数量 ；公用餐具及其消毒措施：有（ ）无（ ）； 消毒方式和设施设备： 。