表4 山东省 年度入托、入学儿童预防接种补种情况汇总表（2）

（县级及以上汇总通用）

单位名称： （盖章） 请选择：托幼机构/小学/初中/高中/大中专院校 填表人： 填表日期： 年 月 日

辖区托幼入学/托儿童 单位机构/学校 名称 查验查验总数 总数 数 数 需补种剂次数 已完成补种剂次数 6岁需补种6岁以需补以下儿童中下补种儿需补完成全乙肝卡介脊灰百白破白破含麻疹流脑 乙脑 甲肝乙肝 卡介脊灰百白破白破含麻疹流脑 乙脑 甲肝证儿童总证儿程接种疫苗 苗 疫苗 疫苗 疫苗 成分 疫苗 疫苗 疫苗 疫苗 苗 疫苗 疫苗 疫苗 成分 疫苗 疫苗 疫苗 童数 数 疫苗 疫苗 童数 人数 合计 备注：分别按托幼机构、小学、初中、高中、大中专院校统计上报。

附件4

山东省入托、入学儿童疫苗补种通知单

尊敬的家长（监护人）：

我校在查验《预防接种证》时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成全程接种，请您带孩子到学校所在地附近的接种单位补种，补种完成后请保存好自己的《预防接种证》及补种记录。所有补种程序完成后，请将补种记录、《预防接种证》、《国家免疫规划疫苗预防接种完成证明》及时交给我校查验，以便将相关信息存入学籍档案。谢谢合作！

年 月 日

入托、入学儿童疫苗补种记录单

疫苗名称 卡介苗 乙肝疫苗1 乙肝疫苗2 乙肝疫苗3 脊灰疫苗1 脊灰疫苗2 脊灰疫苗3 脊灰疫苗4 百白破1 百白破2 百白破3 百白破4 白破二联 麻风疫苗 查验后需 补种的疫苗 预约时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 补种时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 疫苗批号 接种者签名 麻腮风疫苗 麻腮疫苗 流脑疫苗1 流脑疫苗2 流脑疫苗3 流脑疫苗4 乙脑疫苗1 乙脑疫苗2 甲肝疫苗 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1、老师在补种通知单中“查验后需补种的疫苗”那一栏中相应的疫苗位置打“√”，并嘱儿童家长带此通知书到当地接种单位进行补种；预防接种单位填写“入学、入托儿童补种记录”中的预约时间，并嘱儿童家长按预约时间到当地接种单位进行补种。

2、儿童去补种疫苗时应同时携带本单及预防接种证，补种记录应同时填写在接种证和补种记录单中。