沈绍功教授临证经验汇讲(81-90)40种巧治(2) 下载本文

沈绍功教授临证经验汇讲(81-90)40种巧治(2)

40种巧治(2) 湿温病很难治,湿和温是矛盾的。七个证类,三个变证,四个治要。 第一个,湿阻遏了卫气。化湿用的三仁汤,宣上、畅中、渗下,以三个仁为主药,配了其它的药。当然三个药都有了,选上、畅中、渗下,三焦呀,上、中、下三焦,解表投用藿香和豆豉,泄湿热用荷叶和滑石。 第二个证类是邪伏膜原证,要宣透。用的雷氏方宣化,梳理和清化,可是三个组方特点,宣化、疏理、清化,就是邪深入一步到了膜原。 第三个,湿郁中焦。到了脾胃了,要化湿清热,用连朴饮。它这两个组方特点:一个就化湿,一个就清。它这些清热的药都注意了,是苦寒当然不会恋湿,更不会伤胃,也不滋腻,所以它津液互根吗,连麦冬、沙参都不用。 第四个,湿热蕴毒证。这就重了,湿热蕴毒用化湿解毒,用甘露消毒丹。它也由两部分组成,化湿不光清热,而且解毒。解毒里面重点的药就射干,射干是明显的清热解毒的药;还有一个贝母,这里的贝母不用大贝、小贝,用土贝母,不是浙贝川贝而是土贝母。 第五个,痰蒙心包证,要清热豁痰,用菖蒲郁金汤。清热豁痰两部分组成:清热里面关键的药是牛黄,当然现在真牛黄很难找到,用人工牛黄;豁痰里面主要的药就是竹沥水。这个类型就重要了,出现了神智失常。

第六个,下注膀胱证。湿热下注膀胱最好治,也没危险性,就是膀胱湿热,或叫下焦湿热,渗湿分利用茯苓皮汤。分两部分:一个渗湿;一个分利。 第七个,热重于湿证。热偏重,要清气化湿,用苍术白虎汤,清气和化湿,唯一就把原方的粳米改成了薏米,化湿作用更大,粳米仅仅是和胃。另外白虎汤本来治疗就是肺胃实热,要用和胃的药就是粳米,但薏米呢即能和胃又能化湿,就改成了薏仁米,这是前面七个证类。 后面三个变证: 1.湿温呀就怕便血,便血呢,就要凉血止血,犀角地黄汤。犀角改成水牛角代替,侧柏叶必须得生用,银华要炒成印花炭,这是我们家传的一个特点,止血凉血止血,银花炭特别有效,当然药店里面没有银华炭。怎么办呢?拿30g的银花自己炒,炒炭了,要下10g的银华炭,中毒性菌痢用银华炭相当有效。 2.第二个变证,气随血脱。便血多了就脱气了,这个变证也很危险,要益气固脱。用温阳、养血、清热三部分组成,寒热并用了,这个附片一定要先煎半个小时,制附片。这个伏就是伏龙干肝,也就灶心土。中医很有保护意思,你说开了灶心土,病人本来就反感,让我吃土,你开这个伏龙肝他就特别新奇,啊!这龙的肝,而且伏龙的肝,效果好,其实就是一把土;你写蚯蚓,病人反感,你让我吃蚯蚓,写地龙就了不得了,地上的龙,它保护意思非常重要;这个给你讲了:不用阿胶太麻烦了,用阿胶珠,就蛤粉炒,炒成圆球。

3.第三个变证就是湿盛阳微,也是危险的变证。湿很重啊,阳气就衰微了,它必须温阳利湿,温阳还要利湿,这也是调阴阳呀。光温阳不行,加上利阴的药,一味白芍,它温阳作用就明显提高了。一个拉血,一个气脱,一个阳微,这温病里面的三个变证,都比较危重。 四个治要: 第一个就是三法化湿。宣透、畅中、淡渗,这是三仁汤的代表组方特点,选透、畅中、渗下。 第二个偏重论治。找偏重,湿和温是两个想对的邪,它里面有偏重,湿重于热或者热重于湿,或者湿热并重。偏重呀,要找偏重。立法:湿重的,化湿为主,清热为辅;热重的,清热为主,化湿为辅;湿热并重的,那清热化湿,不同的立法。当然这里面最大的原则,化湿的时候要注意燥性,燥性就要助热;清热的时候,要注意凉性,寒凉就会助湿,掌握这个原则,否则处理不好。湿温,所以你要三个法,宣上、畅中、淡渗用三仁汤,先把湿解决了,然后找偏重,偏重里面注意不要燥,不要凉。 第三个阶段治则。不同的阶段立不同的治则,卫气同病,用化湿为主;邪到了气分,按照偏重来论治;化燥化火了要按温病来论治,卫气营血或者三焦来论治,不同的阶段立不同的治则。 第四个善后收功。善后收功呀,因为湿邪的特点比较黏稠,反复性比较大,你假如不给他善后,很容易反复。善后有两个关键:第一个要清利余邪,用两个药,一个就是芦根,一个就是生栀子;第二个善后要