篇一:登革热个案调查表 附表1

登革热(登革出血热个案调查表

县(市名称:国标码:□□□□□□病例编号:□□□□□ 一、基本情况

1. 患者姓名:_________ (如患者年龄<14岁,则家长姓名:_____________ 2. 性别: 1男,2女□ 3. 年龄:_____岁□□□

4. 民族:1汉族,2壮族,3维吾尔族,4其他少数民族□ 5. 职业:□

(1幼托儿童(2散居儿童(3学生(4教师(5保育保姆(6饮食从业人员(7商业服务(8医务人员(9工人(10民工(11农民(12牧民

(13渔(船民(14干部职员(15离退人员(16家务待业(17其他 6.所在单位:___________________________________;联系电话:_________________

7.家庭住址:___省(自治区/直辖市___县(市区___乡(镇/居委会___村(街道 二、发病情况

1. 发病日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□ 2. 就诊日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□

3. 发病地点:_________________________________________ 4. 住院医院:____________________ 5. 住院号:_____________________□□□□□□

6. 住院日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□ 7. 出院日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□ 8. 入院诊断:□

1登革热疑似病例,2临床诊断病例,3实验室确诊病例, 4其他 9、临床诊断日期:_______年______月_______日□□□□/□□/□□ 10. 出院诊断:□

1登革热疑似病例,2临床诊断病例,3实验室确诊病例, 4其他 11.临床分型:1典型,2轻型,3重型,4其他□

12. 转归:1 痊愈, 2 好转, 3 死亡(日期:_______年____月____日□ 三、症状和体征及一般实验室检查 1. 起病急:1是,0否□ 2. 乏力:1有,0无□

3. 发热: 1有, 0无□如有,则热型为:1双峰热,2稽留热,3驰张热,4其他□ 4. 头痛: 1有, 0无□ 5. 颜面潮红: 1有, 0无□ 6. 眶后痛:1有, 0无□

7. 肌痛: 1有, 0无□ 8. 关节痛: 1有, 2无□ 9. 胸红: 1有, 0无□

10. 结膜出血:1有, 2无□12. 牙龈出血: 1有, 2无□ 13. 呕血: 1有, 2无□ 14. 便血: 1有, 2无□ 15. 血尿: 1有, 2无□ 16. 呕吐: 1有, 2无□ 17. 结膜充血: 1有, 2无□ 18. 眼睑浮肿:1有, 2无□ 19. 黄疸: 1有, 2无□

20. 皮肤出血点:1有, 2无□如有,则出血点为:1散在,2条/线状,3簇状,4其它_________ □

21. 皮疹:1有, 2无□如有,则皮疹为:1斑丘疹、,2麻疹样皮疹条/线状,3猩红热样皮疹簇状,4红斑疹,

5其它_________ □

皮疹部位:1全身,2四肢,3躯干,4面部□ 22. 烦躁: 1有, 2无□ 23. 昏迷:1有, 2无□