以上笔录已看过（或已向我宣读过），记录属实无异议。 被调查人签名（或捺印）并注明日期：

调查人员签名并注明日期：

（备注：调查笔录每页均应由被调查人签名。被调查人拒签的，应在笔录上注明拒签事由；有见证人在场的，请见证人签名见证。）

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行政复议格式文书参考文本30

行政复议案卷目录

序号 1. 2. 3. 4. 5. 行政复议决定书正本 行政复议受理审批表 延期审批表（中止、恢复、停止执行审批等） 行政复议申请书（补充申请书） 申请人提供的申请材料[1、申请人为公民，顺序为：身份证复印（如决定书中所列证据中有此件，则此处去掉）、送达地址确认书、证据目录、证据材料（按复议决定书中所列证据顺序排列）；2，申请人为法人（或其他组织），顺序为：企业法人证书（或营业执照）、法定代表人身份证明、送达地址确认书、证据目录、证据材料（按复议决定书中所列证据顺序排列）] 行政复议答复书 被申请人提供的材料[组织机构代码证（机关法人证书）、法定代表人身份证明、证据目录、证据材料（按复议决定书中所列证据顺序排列）] 第三人陈述意见 第三人提供的材料[与第5项一样排列] 申请人对答辩书的意见及相关材料 复议调查材料（调查询问笔录、调取的证据、听证材料等） 授权委托书（代理人身份证明）[按申请人、被申请人、第三人的委托顺序排列] 各类通知书正稿、原稿（受理、中止、延期、恢复等，按一正稿一原稿的顺序排列） 决定书审批表及原稿[复议调解书正稿、调解书审批表及原稿；撤回申请（和解协议、调解笔录）、决定书（终止）正稿、决定书审批表及原稿] 送达回证（或邮寄单，按申请人、被申请人、第三人及办案顺序） 其他材料（查阅凭证、调解满意与否反馈表、介绍信、补正审批材料等） 副卷：复议意见书（建议书）正稿、审批表及原稿，审结报告以及其他不宜公开的材料等 注：以上1-16项（无相应材料的则按顺序递进）装订成一卷，为正卷，封面打印“正卷”两字，归档后对外供查阅。若有副卷，则另装一卷，封面打印“副卷”两字，归档后不对外。 名 称 页 号 001-00X（以下类推） 备注 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

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(三)提供给当事人的空白文书样本

行政复议格式文书参考文本31

行政复议申请书

申请人姓名 通信地址 电 话 被申请人名称 第 三 人 地 址 电 话 复议请求 主要事实 和理由 性别 民族 身份证号 码 邮 编 邮 编 复议机关 提交的证据清单目录 备 注 申请人签 名或盖章 年 月 日 43

行政复议格式文书参考文本32

行政复议申请书格式样本

申请人：***(申请人为公民的，应写明姓名、性别、民族、住址、邮编、联系电话；申请人为法人或其他组织的，应写明单位名称、住所、法定代表人及其职务、联系人及电话) 被申请人：***(被申请人名称)

复议请求：****(要求撤销或变更某具体行政行为，或要求确认某具体行政行为违法，或责令限期履行某法定职责。要求国家赔偿的应写明赔偿方式及赔偿数额)

事实和理由：****(简明扼要地阐述申请复议的事实和理由，可分条分点阐述)

此致

****(行政复议机关名称)

附件：1、****（证据名称及拟证明的内容等） 2、…………

申请人：（签名或捺印）

备注：附《行政复议申请事项告知书》

****年**月**日

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附：行政复议申请事项告知书

公民、法人或者其他组织(下称申请人)申请行政复议的，按以下要求提交相应材料： (一)由申请人签名或盖章(捺印)的行政复议申请书一式两份(被申请人是两个以上的，每增加一个，申请书相应增加一份)。

(二)被申请人作出的具体行政行为的证明材料（被申请人作出具体行政行为时，未制作法律文书或未送达法律文书的，应提供证明具体行政行为存在的有关材料，不同的具体行政行为应当按照“一案一申请”的原则，分别提出申请）。

(三)申请人与被申请人作出的具体行政行为有利害关系的证明材料。

（四）申请人的身份证明(申请人为公民的，应提交身份证复印件；申请人是法人的，应提交企业法人营业执照副本复印件、法定代表人证明书；申请人是合伙企业的,应提交核准登记的合伙企业营业执照副本复印件、合伙企业负责人证明书；申请人是其他组织的，应提交有关机关对该组织成立时的批复及其主要负责人证明书)。

（五）公民死亡，其近亲属申请行政复议的，应提交公民死亡证明以及申请人与死亡公民亲属关系的证明。

(六)法人或者其他组织终止，承受其权利义务的法人或者其他组织申请行政复议的，应提交承受权利义务的有关证明。

(七)委托他人代为申请行政复议的，应提交由委托人签名或盖章（捺印）的写明委托事项、委托权限和委托期限的授权委托书。

(八)申请人超过5人的，应推选1至5名代表参加行政复议，并提交复议代表推选书。复议代表人委托他人代为复议的 ，须提供复议代表人签名或盖章（捺印）的载明委托事项、权限和期限的授权委托书。复议代表人变更、放弃复议请求，进行调解、和解，应当经被代表人的书面同意。

(九)被限制人身自由的公民委托其近亲属提起行政复议的，应有该公民口头或书面的委托并以该公民的名义提起，同时提交近亲属关系的证明材料；特殊情况下口头委托的，应当提供该公民限制人身自由地及联系方式，以便核实确认。

（十）公民为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人，法定代理人代为申请行政复议的，应提交相应的证明材料以及系申请人法定代理人的合法证明。

(十一)因不可抗力或者因严重疾病等其他正当理由超过法定申请期限的，申请人应当提交有效的证明材料。

(十二)其他能证明符合申请行政复议条件的证据材料。

(十三)行政复议请求为履行法定职责的，申请人应提供其在行政程序中已经提出申请，被申请人应当履行法定职责而未履行的证据材料。但有下列情形之一的除外：

1、被申请人应当依职权主动履行法定职责的；

2、因被申请人受理申请的登记制度不完备等正当事由不能提供相关证据材料并能够作出合理说明的。

（十四）申请人一并提出行政赔偿请求的，应提供因行政侵权而造成损害事实的证明材料。

（十五）申请人一并对所依据的规范性文件提出合法性审查的，应指出该依据中有异议的具体条款及理由。

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