特种设备安装改造维修告知书

设备名称 设备代码 设备制造 单位全称 设备地点 施工单位 全 称 安装 施工类别 改造 修理 联系人 地 址 使用单位 全 称 联系人 地 址 电话 传 真 邮 编 型号 （参数） 施工单位：（加盖公章） 告知书编号： 制造编号 制造许可证编号 安装改造 维修日期 许可证 编 号 许可证 有效期 电话 传 真 邮 编 注：.告知单按每台设备填写；

.设备地点要写明县区并尽可能详细； .联系电话栏内要同时填写手机和座机；

.施工单位应提供特种设备安装许可证复印件（加盖单位公章）。

特种设备安装改造维修告知接收函

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赣特告函〔 〕第 号

：

你（单位）提供的 特种设备 施工告知及相关材料收到。根据《中华人民共和国特种设备安全法》（《特种设备安全监察条例》）规定，予以接收。请你（单位）及时与实施监督检验的特种设备检验机构联系。

出厂编号： 使用单位：

（特种设备安全监察机构章）

年 月 日

经办人： 联系电话：抄 送：

备注：本函一式三份，施工单位、接收机构和监检机构各存一份。

设备注册代码 设备代码 产权单位 产权单位地址 单位法人代表 使用单位 使用单位地址 安全管理部门 设备使用地点 设备类别 制造单位 管理负责人 电梯 设备名称 安全管理人员 单位内部 编号 统一社会信用代码 邮政编码 手机及座机 统一社会信用代码 邮政编码 手机及座机 设备型号 统一社会信用代码 2 / 7

资格证书名称 制造年月 安装单位 资格证书编号 维修保养单位 资格证书编号 运行速度 梯级宽度 曳引机型号： 曳引机出厂编号： 层 站 门 输送能力 资格证书编号 出厂编号 座机 统一社会信用代码 项目负责人 手机及座机 统一社会信用代码 维保责任人 额定载荷 倾斜角度 ° 控制屏型号： 控制屏出厂编号： 手机及座机 提升高度 油缸压力 使用区段长度 限速器型号： 限速器出厂编号： 电梯使用场所：□住宅 □办公楼宇 □宾馆饭店 □交通场所 □医院 □商场超市 □学校 □文体娱乐场 □其他 授权检验单位 备注 产权及使用单位公章 年 月 日 市级安全监察机构监察专用章 年 月 日 江西省特种设备检验检测研究院 录入人员签名 录入时间 年 月 日 电梯基本信息录入表 起重机械基本信息录入表

设备注册代码 设备代码 产权单位 产权单位地址 单位法人代表 使用单位 使用单位地址 安全管理部门 设备使用地点 安全管理人员 管理负责人 统一社会信用代码 邮政编码 手机及座机 统一社会信用代码 邮政编码 手机及座机 单位内部 编号 3 / 7