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关于下发加强住院病案首页书写管理有关要求的通知

院属各科室：

病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，是整个病案的高度概括，无论统计报表、医院管理、病案检索都离不开病案首页填写的准确性、完整性和规范性。病案首页质量的提高不仅标志着医院的管理水平，更能客观、真实地反映一个医院的医疗质量。为规范我院住院病案首页书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，结合我院实际情况，经院办公会研究，现对住院病案首页书写的管理方面提出要求，请临床科室严格执行。

一、各级医护人员要重视病案首页的规范性填写。在病人出院后病案归档前，严格按照病历首页书写的有关要求，认真选择，逐项填写。科主任、质控医师和护士要认真履职、严格复核，以保障病案首页填写的准确、完整、规范。

二、住院病案首页书写要求严格按照部颁标准的有关内容认真填写（见附件1）。

三、有关管理规定：将病案首页的书写管理纳入常态化医疗质量管理中，每月定期抽查病案首页，并按以下检查标准进行考核兑现。 缺陷分为 一、二、三、四类，出现一例分别扣100,、50、20和10元，每份病案首页出现的缺陷可以累积扣款，最高扣

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款500元，与责任科室和诊疗组当月绩效工资兑现，其中科主任承担扣款金额的20%。 一类缺陷：

1、填写内容不合实际。

2、诊断选择缺陷，排列无序、主次颠倒。

3、危重病人抢救标准掌握不规范，抢救次数漏填、错填或不填。二类缺陷：

1、损伤与中毒外部原因漏填或填写笼统，不符合ICD-10编码等。

2、诊断不确切、术语不规范，不符合国际疾病分类编码的要求。 3、手术操作名称填写不确切，手术方式、手术部位等一些重要修饰部分不明确，手术名称不规范，造成无相对应的手术编码对应。 三类缺陷：

1、医院感染名称、药物过敏、输血等重要信息填写错误、漏填或不填。

2、缺科主任或主（副主）任医师等有关医务人员签名。（三类缺陷）

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四类缺陷：

1、诊断符合情况判断不客观。 2、基本情况部分漏填，错填。 3、其他缺陷。

4、违反病历书写规范的情况按院有关规定兑现。

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