GZFJ005 社会保险费补缴申请表

社会保险费补缴申请表

单位社保号 单位成立时间 联系方式（手机号码） 参保人数 险种 医疗保险 生育保险 统一社会信用代码/纳税人识别号 单位名称 办费联系人 险种 单位申请补缴险种及人数 养老保险 失业保险 工伤保险 参保人数 申请补缴原因 (按规定无需“五险”齐参的，需说明情况) 申请单位声明 本申请表所填内容正确无误，所提交的资料真实有效。如有虚假愿承担相应法律责任。 经办人签名： 单位法人签名： （单位盖章） 年 月 日

说明：1.税务部门将按有关规定征收滞纳金。 2.本表一式一份，地方税务机关留存。

3.申请单位必须在本表（单位盖章）处加盖公章，无公章不予受理。

个人社保号 姓名 补缴所属期起 补缴所属期止 补缴险种 补缴时段补缴缴户籍类型 费基数 补缴员工签名确认 备注 养老保险□ 失业保险□ 生育保险□ 工伤保险□ 职工社会医疗保险□ 住院保险□ 外来工医保□ 补充医疗保险□ 养老保险□ 失业保险□ 生育保险□ 工伤保险□ 职工社会医疗保险□ 住院保险□ 外来工医保□ 补充医疗保险□ 养老保险□ 失业保险□ 生育保险□ 工伤保险□ 职工社会医疗保险□ 住院保险□ 外来工医保□ 补充医疗保险□ 养老保险□ 失业保险□ 生育保险□ 工伤保险□ 职工社会医疗保险□ 住院保险□ 外来工医保□ 补充医疗保险□ 职工社会医疗保险□ 住院保险□ 外来工医保□ 补充医疗保险□ 养老保险□ 失业保险□ 生育保险□ 工伤保险□ 养老保险□ 失业保险□ 生育保险□ 工伤保险□ 职工社会医疗保险□ 住院保险□ 外来工医保□ 补充医疗保险□ 养老保险□ 失业保险□ 生育保险□ 工伤保险□ 职工社会医疗保险□ 住院保险□ 外来工医保□ 补充医疗保险□ 养老保险□ 失业保险□ 生育保险□ 工伤保险□ 职工社会医疗保险□ 住院保险□ 外来工医保□ 补充医疗保险□ 养老保险□ 失业保险□ 生育保险□ 工伤保险□ 职工社会医疗保险□ 住院保险□ 外来工医保□ 补充医疗保险□ 养老保险□ 失业保险□ 生育保险□ 工伤保险□ 职工社会医疗保险□ 住院保险□ 外来工医保□ 补充医疗保险□ 养老保险□ 失业保险□ 生育保险□ 工伤保险□ 职工社会医疗保险□ 住院保险□ 外来工医保□ 补充医疗保险□ 本申请表所填内容正确无误，所提交的资料真实有效。如有虚假愿承担相应法律责任。 （单位盖公章） 说明：1.“补缴所属期起止”请按社保年度填写，如：2012年社保缴费年度为2012.7.1-2013.6.30。

2.若参保人是雇主的，须在备注栏内注明，否则默认为雇员。