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初级护师考试辅导《妇产科护理学》第七章讲义3
第七章 妊娠期并发症妇女的护理
第五节 胎盘早期剥离
本节考点：
（1）病因、病理 （2）临床表现 （3）辅助检查 （4）治疗要点 （5）护理措施
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥。
（一）病因、病理
1.病因 目前尚不十分清楚，其发病可能与以下因素有关：
（1）血管病变 妊娠期高血压疾病、慢性原发性高血压和肾炎病人常并发胎盘早剥。
（2）机械性因素 如腹部受撞击、挤压，摔伤或行外倒转术纠正胎位，均可造成胎盘早剥。此外，羊水过多，破膜后短时间内大量羊水流出，或双胎妊娠的第一胎娩出过快，导致胎盘自子宫壁剥离。脐带过短或相对较短时，胎儿下降牵拉脐带造成胎盘早剥。
（3）子宫静脉压突然升高 妊娠晚期或临产后，孕产妇长时间取仰卧位时，巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，子宫静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，部分或全部胎盘自子宫壁剥离。
（4）其他 一些高危因素包括吸烟、营养不良、吸毒等。胎盘附着部位存在子宫肌瘤等异常时也可发生胎盘早剥。另外，有胎盘早剥史者发生的可能性增加。
2.病理 主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。如剥离面小，临床可无症状；如剥离面大且继续出血，形成胎盘后血肿。如胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未剥离，血液不向外流而形成隐性出血或内出血。当胎盘后血肿使胎盘剥离面血液冲开胎盘边缘及胎膜，经宫颈向外流出为显性出血或外出血。当内出血过多时，也可形成混合性出血。有时出血穿破羊膜流入羊水中形成血性羊水。内出血严重时，血液向子宫肌层浸润，引起肌纤维分离、断裂、变性，子宫表面出现紫蓝色瘀斑，称为子宫胎盘卒中。
胎盘早剥时羊水可经剥离面进入开放的血管，引起羊水栓塞症状。严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍、产后出血和急性肾衰竭等。 （二）临床表现
胎盘早剥的临床特点是妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道出血。根据胎盘剥离面的大小和出血量多少可分为：
1.轻型 外出血为主，剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状是阴道大量出血，色暗红，伴轻微腹痛或无腹痛，贫血程度与出血量成正比。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小符合妊娠月份，胎位清，胎心率多正常，腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛。
2.重型 以内出血和混合性出血为主，剥离面超过胎盘面积的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊娠期高血压疾病。主要症状为突然发生的持续性腹部疼痛和（或）腰酸、腰背痛，程度与胎盘后积血多少呈正相关。严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不符。腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，子宫比妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高。若剥离面超过胎盘面积的1/2，胎儿多因缺氧死亡。 （三）辅助检查
1.产科检查 通过四步触诊判定胎方位、胎心情况、宫高变化、腹部压痛范围和程度等。
2.B超 若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。若血液渗入羊水中，见羊水回声增强。重型胎盘早剥常伴胎心、胎动消失。
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3.实验室检查 主要了解病人贫血程度及凝血功能。 （四）治疗原则
纠正休克、及时终止妊娠是处理胎盘早剥的原则。病人入院时，情况危重、处于休克状态，应积极补充血容量，及时输入新鲜血液，尽快改善病人状况。胎盘早剥一旦确诊，必须及时根据情况采取剖宫产或经阴道分娩终止妊娠。
（五）护理措施
1.纠正休克 护士应迅速开放静脉，积极补充血容量。同时密切监测胎儿状态。 2.严密观察有无凝血功能障碍或急性肾衰竭等表现。 3.为终止妊娠做准备。
4.预防产后出血 分娩后及时给予宫缩剂，并配合按摩子宫，必要时按医嘱作切除子宫的术前准备，同时预防晚期产后出血。
5.在产褥期应注意加强营养，纠正贫血。更换消毒会阴垫，保持会阴清洁，防止感染。并做好母乳喂养指导。死产者及时给予退乳措施，可在分娩后24小时内尽早使用退奶药物。
第六节 早 产
本节考点： （1）病因 （2）临床表现 （3）治疗要点 （4）护理措施
早产是指妊娠满28周至不满37足周之间分娩者。此时娩出的新生儿称早产儿，出生体重多小于2500g。 （一）病因
发生早产的常见原因有：
1.孕妇因素 如合并有感染性疾病、子宫畸形或肌瘤，急、慢性疾病及妊娠并发症时易诱发早产，而且若孕妇有吸烟、酗酒不良行为或精神受到刺激以及承受巨大压力时也可发生早产。
2.胎儿、胎盘因素 如前置胎盘、胎盘早期剥离、胎儿窘迫、胎儿畸形、胎膜早破、胎儿生长受限、羊水过多、多胎等，亦可致早产。 （二）临床表现
主要是子宫收缩，最初为不规则宫缩，伴有少许阴道血性分泌物或出血，可发生胎膜早破，继之可发展为规律宫缩，以后进展与足月临产相似。诊断为早产临产的依据是妊娠晚期者子宫收缩规律（20min≥4次），伴以宫颈管消退≥75%以及进行性宫口扩张2cm以上。 （三）治疗原则
若胎儿存活，胎膜未破，无胎儿窘迫，通过休息和药物治疗控制宫缩，尽量维持妊娠至足月；若胎膜已破，早产已不可避免，则尽可能提高早产儿的存活率。 （四）护理措施
1.预防早产 做好孕期保健工作，嘱孕妇保持心情平静。避免诱发宫缩的活动。高危孕妇必须多左侧卧床休息，慎作肛查和阴道检查，积极治疗合并症，宫颈内口松弛者应于孕14～16周或更早些时间作子宫颈内口缝合术。
2.药物治疗护理 首要治疗是抑制宫缩，同时还要积极控制感染、治疗合并症和并发症。护理人员应明确药物的作用和用法，并能识别药物的副作用，并对病人做相应的健康教育。常用抑制宫缩的药物有：①β-肾上腺素受体激动剂，副作用为心跳加快、血压下降、血糖增高、血钾降低、恶心、出汗、头痛等；②硫酸镁，关于硫酸镁的使用注意事项请看本章第三节；③钙拮抗剂，若合并硫酸镁用药时更应慎重；④前列腺素合成酶抑制剂，但此类药物可能导致动脉导管过早关闭而导致胎儿血循环障碍，临床较少用。
3.预防新生儿合并症 在保胎过程中，应行胎心监护，教会病人自数胎动。在分娩前按医嘱给孕妇糖皮质激
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素等促胎肺成熟。
4.为分娩作准备 如早产已不可避免，应尽早决定合理分娩的方式，如臀位、横位，估计胎儿成熟度低，而产程又需较长时间者，可选用剖宫产术结束分娩；经阴道分娩者，应考虑尽可能缩短产程。同时，充分做好早产儿保暖和复苏的准备；产程中给孕妇吸氧；新生儿出生后，立即结扎脐带。
5.心理支持 安排时间与孕妇进行开放式讨论，帮助孕妇重建自尊，以良好的心态承担早产儿母亲的角色。
第七节 过期妊娠
本节考点：
（1）病因、病理 （2）治疗要点 （3）护理措施
凡平时月经周期规律，妊娠达到或超过42周尚未分娩者称过期妊娠。 （一）病因、病理
1.病因 过期妊娠可能与下列因素有关：
（1）内源性前列腺素和雌二醇分泌不足而黄体酮水平增高，使得子宫不收缩，延迟分娩发动。 （2）头盆不称时胎先露部对宫颈内口和子宫下段的刺激不强。 （3）无脑儿畸胎又没有发生羊水过多时。 （4）遗传因素。 2.病理
（1）胎盘方面：过期妊娠的胎盘功能正常或出现功能减退，使物质交换与转运能力下降；羊水量减少或出现胎粪污染。
（2）胎儿方面可能有成熟障碍或胎儿生长受限，小样儿，从而增加胎儿的危险性。 （二）治疗原则
应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。可以试产，但应放宽剖宫产指征。以下情况发生时应立即终止妊娠：宫颈条件成熟、胎儿体重≥4000g或胎儿宫内生长受限、12小时内胎动＜10次或NST呈无反应型、OCT阳性或可疑、尿持续低E/C值、羊水过少或胎粪污染、并发重度先兆子痫或子痫。 （三）护理措施
1.一般护理 指导孕妇积极休息，鼓励营养摄入。同时帮助孕妇核实预产期，并积极配合判断胎盘功能的检查和操作。
2.观察病情 进入产程后，鼓励产妇左侧卧位，给予氧气吸入。产程中监护胎心变化，注意破膜时间和羊水的性状。羊水Ⅲ度污染者要求在胎肩娩出前吸净胎儿鼻、咽部黏液。
3.配合治疗 对于宫颈条件成熟引产者，可在人工破膜后，发现羊水清亮时，采取密切监护下的经阴道分娩；若宫颈条件不成熟则促使宫颈成熟，若出现了胎盘功能减退征象或胎儿窘迫现象，应立即剖宫产结束分娩。积极做好各种手术操作的准备和抢救新生儿的准备工作。 4.心理支持。
第七节 过期妊娠
本节考点：
（1）病因、病理 （2）治疗要点 （3）护理措施
凡平时月经周期规律，妊娠达到或超过42周尚未分娩者称过期妊娠。 （一）病因、病理
1.病因 过期妊娠可能与下列因素有关：
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