三、思考题

1、查勘的主要内容及要求是什么？ 2、如何确定保险责任？

汽车保险的核赔

一、实训内容

（一）知识与技能要求 1、保险理算、核赔专业知识

（1）理算工作的要求：分项理算、按责赔付

（2）理算的步骤：审核索赔单证、赔款计算（全部损失、部分损失、施救费赔款计算、第三者责任险的赔款计算、附加险赔款计算）、缮制赔款计算书、撰写理算报告

2、核保的内容及要点

审核单证、核定保险责任、核定保险财产损失及赔款、核定其他财产损失赔款、核定施救费用、审核赔付计算

3、专项赔案的处理：简易赔案、互碰赔案、“双代”案件、拒赔案件、预付赔款案件

4、追偿：代位追偿定义、对象、主要类型、具体做法、代位追偿案件的处理、逃逸案件的处理

5、主要险种条款，重点在保险责任、责任免除和理赔处理部分 6、保险相关政策、法律、规章 保险监管的内容和方式

《保险法》、《道路交通事故处理办法》主要内容，《民法通则》、《合同法》、《担保法》、《海商法》中与保险相关的主要内容

各险种核赔权限和上级公司制定的理赔规章 （二）核赔内容及步骤 1、审核单证

（1）审核确认被保险人按规定提供的单证、证明及材料是否齐全有效，有无涂改、伪造；

（2）审核经办人员是否规范填写赔案有关单证并签字，必备单证是否齐全； 审核索赔单证索赔单证；《机动车辆保险索赔申请书》；事故责任认定书；事故调解书；道路交通事故快速处理决定书；判决书或出险证明文件；有关原始费用单据；机动车行驶复印件；机动车驾驶证复印件等 （3）签章是否齐全。

（4）审核所有索赔单证是否严格按照单证填写规范认真、准确、全面地填写。 2、核定保险责任

（1）被保险人与索赔人是否相符；驾驶员是否为保险合同约定的驾驶员。 （2）出险车辆的厂牌型号、牌照号码、发动机号、车架号与保险单证是相符； （3）出险原因是否属保险责任； （4）出险时间是否在保险期限内； （5）事故责任划分是否准确合理； （6）赔偿责任是否承保险别相符。 3、核定车辆损失及赔款

（1）车辆定损项目、损失程度是否准确、合理；

（2）更换零部件是否按规定进行了询报价、定损项目与报价项目是否一致； （3）换件部分拟赔款金额是否与报价金额相符。 （4）残值确定是否合理。 4、核定人员作伤亡及赔款

（1）根据查勘记录、调查证明和被保险人提供的“事故责任认定书”、“事故调解书”和伤残证明，依照国家有关道路交通事故处理的法律、法规规定和其他有关规定进行审核。

（2）核定伤亡人员数、伤残程度是否与调查情况和证明相符； （3）核定人员伤亡费用是否合理。

（4）被抚养人口、年龄是否真实，生活费计算是否合理、准确。 5、核定其它财产损失赔款

根据照片和被保险人提供的有关货物、财产的原始发票等有关单证，核定财

产损失、损余物资处理等有关项目和赔款。 6、核定施救费用

根据案情和施救费用的有关规定，核定施救费用有效单证和金额。 7、审核赔付计算 （1）残值是否扣除； （2）免赔率使用是否正确； （3）赔款计算是否准确；

二、核赔程序

属本级公司核赔权限的，经核赔人员签字后，报经理室审批；属上级公司核赔的，核赔人员提出核赔意见，由经理室签字后，由业务处理中心直接报上级公司核赔。

结案时《机动车辆保险赔款计算书》上赔款的金额必须是最终审批金额。在完善各种核赔和审批手续后，方可签发《机动车辆保险领取赔款通知书》通知被保险人。

上级公司核赔根据不同的案件，侧重审核以下内容： 1、普通赔案的责任认定和赔款计算的准确性； 2、有争议赔案的旁证材料是否齐全有效；

3、诉讼赔案的证明材料是否有效，我方的理由是否成立、充分； 4、拒赔案件是否有充分证据和理由。

三、案例分析

1、未受伤第三者的误工费，是否应赔偿

王某于1999年购买一辆捷达牌轿车，并在当地的保险公司投保了车损险，第三者责任险以及盗抢险等附加险。一天早晨，王某驾车去单位上班，由于时间较紧，所以车子开得很快，结果在强行超越一辆正常行驶的出租车时，由于操作不当与出租车相撞，致使出租车前部损坏，所幸出租车司机没有受伤脑筋。事故发生后，王某及时向交警部门和保险公司报了案。交警了解情况后，认定

王某负事故车辆进行了损失核定，初步估计修理出租车需要3天的时间。出租车司机考虑到这3天无法营运，损失将近千元，当面向王某和保险公司提出3天的误工费的赔偿请求。保险公司的理赔人员当即告诉他：只有在第三者受伤的情况下，保险公司才负责赔偿误工费，由于你没有受伤，保险公司对你的误工损失不予赔偿。

评析：

本案所反映的问题的实质，是对未受伤者的误工损失应当如何理解和定性，以利于保险公司根据法律的规定和保险合同的约定正确处理该项费用。根据《车险条款》的规定，保险人在第三者责任险项下只负责承担两种责任：一是对第三者的财产直接损毁的赔偿责任，二是对第三者的财产直接损毁的赔偿责任，二是对第三者人身伤亡的赔偿责任。对于后者，《道路交通安全法》规定了较为详细、明确的赔偿范围和标准，其中包括事故受害人因人身死亡而造成的误工费用。因此，误工费属于人身伤害损害赔偿的范围之内。

对于本案中出租司机的误工损失，则应认定为一种间接的财产损失，即预期的可得利益的减少。而被保险人对第三者的间接财产损失赔偿责任不属于第三者责任保险的保障范围，而是属于责任免除条款中“停驶、停业”的间接损失。因此，虽然本案中第三者可以向被保险人请求赔偿其因停驶造成的误工费用，但保险人对该项费用不负赔偿责任。

2、被保险人无责的代位求偿案件，赔偿时是否应当扣免赔

从事油料运输的个体运输户刘某，将其自购的油罐车向当地某保险公司投保了车损险和第三者责任险。在保险期限内，刘某在运输过程中与一大货车相撞，造成油罐车罐体泄漏起火，两车均被烧毁。交警部门认定，大货车方的驾驶应负该起事故的全部责任，并调解由大货车方承担刘某在事故中的全部损失。但事故的两部责任，并调解由大货车的车主明确表示，自己既无可供赔偿的财产也没有参加保险，因此无力对刘某赔偿。刘某在向对方索赔无果的情况下，将对方起诉至人民法院，并向保险公司提出了赔偿请求。保险公司在对案情进行充分了解后，表示赔偿刘某车辆的损失，但要扣除20%的免赔额。刘某对此提出异议，认为自己在事故中并无责任，保险公司扣免赔的做法是没有依据的。双方亦由此产生了纠纷。

评析：

根据《机动车车辆保险条款》规定，车辆损失险和第三者责任险在符合赔偿规定的金额内实行绝对免赔率，免赔率主要根据驾驶员在事故所负责的大小来确定，对于驾驶员在事故中无责任的情形，条款并没有规定实行免赔。因此，对于驾驶员无责的保险事故实行免赔，在保险合同中并没有明确的依据。

驾驶员无责而造成保险标的的损害主要是由于两种原因：一是由于自然灾害，二是由于第三方的责任造成。对于后果，保险人在向被保险人支付赔款后，则取得向第三方的代位求偿问题引起，其中有两种观点较具有代表性：一种观点认为，被保险人在保险人向第三方代位求偿过程中，有协助求偿的义务，如保险人向被保险人全额支付赔款，会使被保险人怠慢于履行协助义务，不利于保护保险人的利益；另一种观点认为，保险标的损失是由第三方负责全额赔偿，保险人的赔偿实际上是代替第三方向被保险承担赔偿责任，既然第三方负责有事故的全部责任，则应按该全部实行免赔。这两种观点，实际上是对保险人代位求偿权理解的偏差：代位求偿案件的事故应属于保险责任范围之内，对于此种案件，被保险人有权直接向保险人请求赔偿，前提是不放弃对的索赔权。保险人可以不承担赔偿责任；如果被保险人在取得赔款后怠慢于履行协助偿义务为由限制被保险人获得保险赔偿的权利。

综上，本案中保险人对驾驶员无责的事故实行20%的免赔，在法律上和现行《车险条款》中均没有明确的依据，因此该做法是错误的，保险人应当严格按照保险合同的规定向被保险履行赔偿义务。

汽车保险理赔的案卷制作和管理

一、实训内容

1、 理赔的案卷制作 编制损失计算书

在编制时应注意的问题： ①有关单据和证明要齐全

②“汽车损失计算书”是支付赔款的正式凭证各栏要根据保险单、查勘理赔工作报告填写。