一、一起生产质量事故后的反思
□郭云彪
几年前，我在一家制药公司担任质量负责人。对公司发生的一起药品生产质量事故，我至今记忆犹新。 当时，公司生产部为加快生产进度，在洁净厂房和生产设备清洁消毒不彻底、尚未拿到质量部出具的环境卫生监测报告且未取得QA清场合格放行的情况下投料生产，导致产出的一批头孢拉丁颗粒微生物限度超标。
事故发生后，公司召集相关部门人员商讨对策。我提出，由于头孢拉丁受光照、温度、湿度、水分等影响极易遭到破坏，采取任何灭菌措施都无济于事。但为了减少损失，公司还是决定把这批物料运到北京进行辐射灭菌。事与愿违，经辐射灭菌后，这批物料颗粒外观发生显著变化，公司质量部在进行稳定性考察后得出结论——物料必须销毁。这次事故给公司造成直接经济损失数十万元。
如今，我仍在药品生产企业从事质量管理工作，也经常会反思当年那起药品生产质量事故的教训。 由于各种各样的原因，现在国内部分药品生产企业把GMP文件只当作一种形式，一旦通过认证，便将文件束之高阁，GMP执行不力，直接导致岗位操作的随意，给药品质量控制带来了较大隐患。
“药品质量是生产出来的，而不是检验出来的”。这就是说，在药品生产过程中，单靠事后把关必然会增加质量风险，给企业造成不可挽回的经济损失，甚至影响到公众用药安全。因此，GMP管理的重心应由产品最终检验转移到“预防为主”上来。在此，我想提醒同行们，在实施GMP过程中一定要加强各种操作规程和管理规程的培训，严格执行各种GMP文件。尤其是影响药品质量的关键物料、关键工序，必须严格执行相应的放行规程，决不能为加快生产进度而违反规定。要做到不合格的物料不得进厂；不合格的中间产品不得流入下道工序；清场或清洁不彻底的生产设备不得投入使用；待验或监测不合格的生产环境区域不得投料生产；未经QA放行的任何工序不得继续；不合格成品不得出厂。
新修订的药品GMP今年就要发布施行了，其内容与原版相比有较大变化，对药品生产企业的硬件、软件都提出了更高要求。作为企业，要始终如一地严格执行。只有这样，才能从根本上控制药品质量风险，对公众健康负责、对企业自身负责，生产出质量合格的药品。
二、人员培训是落实新版GMP的前提
□ 浙江省金华市食品药品监管局 杨建国
新版药品GMP突出了质量风险管理的重要性，强调风险控制是药品生产各个关键环节的控制目标。这对制药企业的人员培训工作提出了更高的要求。
在以往的GMP认证检查中，我们经常发现这样一种现象：一些企业提供的员工培训方面的材料显示，员工都参加过培训，而且考核的成绩也都不错，但是，当我们分别检查部门负责人和操作人员现场操作的时候却发现，各管理人员和部分操作人员对自己所在岗位的操作方法、工作原理、设备清洁顺序、注意事项等问题说不清楚，而且，同一岗位的不同操作人员的回答常常不一致。
上述现象说明，企业在人员培训过程中脱离实际，没有针对具体岗位进行深入扎实的岗前培训，对转岗的人员也没有进行一对一的认真培训，而是集中起来上大课，不注重实际效果，培训工作流于形式。如果这种培训方式不改变，就无法真正提高企业员工的业务素质，无法把新版药品GMP的要求真正落到实处。 企业在落实新版药品GMP的过程中，应该把人员培训当作首要任务，结合自身实际，突出关键环节和重点项目，组织全体员工认真学习，深刻领会新标准的内涵，并要求他们紧扣各自的工作岗位，在干中学，在学中干，边干边学，学用结合，让所有员工的专业素质得到进一步提升。只有这样，才能真正把新版GMP的要求落到实处。
如此可怕的药品安全事故，希望下一个受害者不是你！
1、江西6人使用静脉注射用人免疫球蛋白液后死亡
江西省食品药品监督管理局新闻办公室今年6月１日向媒体通报，江西省食品药品监督管理局5月28日接到报告，5月22日至28日，先后有6名在南昌大学第二附属医院就诊的患者，在使用标示为江西博雅生物制药公司生产的批号为、规格为5％2.5ｇ的静脉注射用人免疫球蛋白（PH4）（液体）后发生死亡。（“博雅”，好听的名字，却干了耸人听闻的事情！）
2、抗癌药被污染致残上百人，厂方瞒报加重药害
这里说到的被污染的抗癌药，是由上海医药集团华联制药厂生产的，药品在生产中混杂了其它药物成分，导致使用该药的白血病人不同程度出现下肢瘫痪、大小便失禁等症状。在2007年12月的新闻发布会上，国家药监局新闻发言人强调：“在卫生部、国家药监局联合调查组的前期调查中，以及上海市公安部门的后期侦查当中，华联的有关负责人有组织地隐瞒了违规生产的事实。”（出现问题不是最可怕的，可怕的是隐瞒实情，甚至是“有组织地”隐瞒！）
3、齐二药假药案一审宣判，主犯获刑7年
齐齐哈尔第二制药有限公司采购员非法购入以工业用丙二醇和二甘醇假冒的“药用丙二醇”后，该药厂检验室主任在检验发现“药用丙二醇”相对密度超标，遂向该药厂副总汇报情况，无料该副总竟然授意检验室出具虚假的检验合格报告书，导致工业用丙二醇和二甘醇被投入了药品生产。2006年3月，一批含有二甘醇的亮菌甲素注射液假药被投入市场。2006年4月，该批假药在广州被中山大学附属第三医院用于临床治疗，使该院15名患者出现中毒症状，并导致13人死亡。2006年5月，国家药监局通知停止销售和使用齐齐哈尔第二制药有限公司生产的所有药品。今年4月29日，该副总被宣判入狱7年。（该副总只被判7年，似乎不妥，明知故犯，罪加一等，应以“蓄意杀人罪”论处！）
4、卫生部紧急停用华源问题药品欣弗
2006年8月，在“齐二药”事件过去仅仅两三个月后，安徽华源生物药业有限公司又爆出注射液欣弗出现患者反应不良，在青海药监局报告国家药监局后，随后，广西、浙江、黑龙江、山东等省药监局也分别报告，发现病人使用该注射液后出现相似临床症状，并造成多人死亡。2006年8月3日，卫生部连夜发出紧急通知停用欣弗。（此事件堪称“齐二药”事件的“姊妹篇”，性质同样恶劣！）
5、云南3患者使用完达山注射液死亡
10月6日，国家药监局接到云南省药监局报告，云南省红河州6名患者使用了标示为黑龙江省完达山制药厂生产的两批刺五加注射液（批号：、，规格：100ml/瓶）出现严重不良反应，其中有3例死亡。10月7日，卫生部和国家药监局联合发出紧急通知，要求暂停销售、使用标示为黑龙江省完达山制药厂（2008年1月更名为黑龙江省完达山药业股份有限公司）生产的刺五加注射液。（这是最近的药品事故，我们也希望这是最后的事故！！！）
记者从有关部门了解到，广东省公安厅及广州市公安局前往齐齐哈尔市调查假药事件的14名办案人员已返回广州，涉及本次药品造假事件的5名责任人也一同被带往广州接受进一步调查。
据了解，齐齐哈尔药品造假事件被公布之后，齐齐哈尔警方立即对重大责任人采取了依法传唤等措施，先后对该公司14名涉案相关人员实施了控制措施。5月15日，按照公安部、黑龙江省公安厅的指示，齐齐哈尔警方将这起假药案件卷宗移交给广州市公安局，广州市公安局于5月16日对包括企业法人代表、副厂长在内的多名涉案人员予以刑事拘留。
日前，在齐齐哈尔警方的协助下，广州市公安局的办案人员已完成了初步的调查取证及现场勘查工作返回广州，包括采购员、总经理、技术副厂长、供应副厂长和检验室主任在内的5名责任人也一同被带到广州接受深入调查。
NO.1 央视调查之广州篇
假药有毒是如何发现的？
注射了亮菌甲素假药而导致急性肾衰竭的病人，集中出现不良反应的时间是4月30日。当天医院传染病科大夫赵志新像往常一样查房，一些肝病患者的异常反应引起了她的注意。赵志新说，查房时陆陆续续发现一些病人尿少，最开始有四例，其中有一例肝病并不重，从常识来看，不可能出现肝肾综合征。第二天，出现相同症状的肝病患者增加到了11人。于是，院方立即组织多学科的专家会诊，结果发现，所有出现不良反应的患者，都注射过同一种药物——齐齐哈尔第二制药有限公司生产的亮菌甲素注射液。这种亮菌甲素注射液是从今年4月19日才开始在中山三院使用的，5月2日，这一信息报送到了广东省药品不良反应监测中心。
省药监局稽查分局立即对涉案的药品进行了控制，并且进行抽样送药检所检验。省药检所的工作人员连夜对齐药二厂这一批次的样品进行检测分析。省药检所所长谢志洁说，在厂家提供的处方配比里，有两种辅料是用量最大的，一个是丙二醇，一个是聚乙二醇四百。丙二醇是注射剂里经常用的辅料，聚乙二醇四百则比较少用。因此集中排查聚乙二醇四百的毒性。可是，经过五天五夜排查，没有发现证明聚乙二醇四百有毒性的东西。
这时已是5月7日，已有4名不良反应患者死亡。最后经过一天的努力，20个工作人员一起排查，终于找到了聚乙二醇四百可能降解的产物里有二甘醇，这个二甘醇是能带来肾毒性的。聚乙二醇四百在降解过程中会产生微量的二甘醇，但是，二甘醇在注射液中的含量不应该高于聚乙二醇四百的含量，然而经检测，这批注射液二甘醇的含量却高于聚乙二醇四百，这一发现为最终找到原因打开了突破口。“这个时候我们就怀疑它可能用二甘醇代替了丙二醇。”
通过进一步的红外光谱仪观测分析，5月9日，广东药检所最终确定齐药二厂生产的亮菌甲素注射液里含有大量工业原料二甘醇，导致患者急性肾衰竭死亡。国家食品药品监督管理局发出紧急通知，封杀齐二药生产的所有药品。
NO.2 央视调查之江苏篇
谁是夺命大案始作俑者？
经药监部门调查确认，齐齐哈尔第二制药有限公司生产的“亮菌甲素”注射液里的工业“二甘醇”来自江苏省泰兴市失河镇一个叫王桂平的人。目前王桂平已经被刑事拘留，他承认了销售假冒丙二醇给齐齐哈尔第二制药有限公司的事实。记者赶往泰兴市看守所对王桂平进行了采访。
据王桂平交代，工业用的丙二醇比药用的丙二醇每吨要便宜一两千元，2005年1月，他就以中国地质矿业总公司泰兴化工总厂的名义，将一吨工业用的丙二醇假冒药用级的丙二醇销售给齐齐哈尔第二制药有限公司。这是他与齐齐哈尔第二制药有限公司的第一笔生意。
2005年的9月份，王桂平与齐药二厂的第二笔生意，把一吨价格更低、严禁在药品生产中使用的工业原料二甘醇，假冒丙二醇销售给了齐齐哈尔第二制药厂。而该厂又将这种二甘醇使用在了亮菌甲素注射液等药品当中。
二甘醇和丙二醇在外观上很相似，但是在价格上却相差很大。据王桂平交代，他购进二甘醇每吨只需7000元左右，再转手卖给齐齐哈尔第二制药有限公司，就涨到每吨14500元。
按照有关规定，要将丙二醇作为药用辅料卖进制药厂，经销商必须向药厂提供相关的资质证明。经泰兴食品药品监督管理局证实，当初王桂平提供给齐齐哈尔第二制药有限公司的各种手续，包括营业执照、药品注册证、药品生产许可证以及产品检验单都是伪造的。这些手续都是王桂平以中国地质矿业总公司泰兴化工总厂的名义向齐药二厂提供的。此外，在王桂平卖给齐药二厂的假冒丙二醇产品的包装上，都贴有伪造的合格证。标示的单位还是中国地质矿业总公司泰兴化工总厂。而在购销丙二醇和二甘醇的增值税发票上，王桂平开具的单位名称也基本上是这家化工厂。后经鉴定，这些发票都是真的。
记者在泰兴市曲霞镇印达村找到了中国地质矿业总公司泰兴化工总厂。经调查，该厂主要生产工业染料，并没有生产丙二醇或者二甘醇的设备和能力。不过，这家化工厂的负责人承认，王桂平购销工业丙二醇和二甘醇的发票的确是厂里给开的，王桂平是包采购包销，从该厂开票。
对此，王桂平交代，“就是想租用它的户头，开一些增值税发票。一个正规企业嘛，开一些增值税发票，为了业务好做吧。”
记者调查后发现，王桂平购买的工业丙二醇和二甘醇主要来自张家港市保税区华邦国际贸易有限公司。该公司法人代表周东俊说，他们不经营药用级丙二醇，只有工业级的。王桂平是以化工公司和化工厂的名义来采购的。
NO.3 央视调查之齐齐哈尔篇
假原料制成假药 谁之过？
根据黑龙江省最新公布的调查结果,除致人死亡的假亮菌甲素注射液外,齐齐哈尔第二制药有限公司购进的工业原料二甘醇还被用来生产了另外四种药品，分别是葛根素注射剂、倍他米松磷酸钠注射剂、小儿对乙酰氨基酚灌肠液、盐酸奈福泮注射液。其中，小儿对乙酰氨基酚灌肠液是非处方药，主要用于治疗小儿发热，一般患者在药店就可以买到。经国家药检所进行检验这四种药也都是假药。
根据警方提供的资料，经手购进工业原料二甘醇的齐齐哈尔第二制药有限公司采购员名叫钮忠仁，现年55周岁。他在该公司工作已有几十年，早年是设备部工人，后转任公司药品采购员。
齐齐哈尔第二制药有限公司2002年就通过了国家药品生产质量管理规范认证，也就是GMP认证。根据规定，药品原料进厂应当进行检验，但是工业级的丙二醇和二甘醇却先后被当作药品级的丙二醇进了厂，上了生产线并最终制成了假亮菌甲素注射液销往医院。