卫生部《病历质量评价标准》 国家卫生部病历质量评价标准 医院名称： 病历ID号： 总分： 病历质量等级： 入院记录（25分） 项目 一 般 项 目 分值 1 检 查 要 求 一般项目填写齐全、准确 1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 2.主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替 1.现病史与主诉相符 2.起病时间与诱因 3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征 4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 5.疾病演变情况，入院前诊断治疗经过及效果 6.一般情况（饮食、睡眠、二便等） 1.既往一般健康情况、心血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史 3.药物过敏史 扣 分 标 准 缺项或写错或不规范 主诉超过20个字、未导出第一诊断 主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 现病史与主诉不相关、不相符 起病时间描述不准确或未写有无诱因 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 疾病演变情况或入院前诊断治疗经过，未描述或描述有缺陷 一般项目未描述或描述不全 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 缺手术、外伤史，传染病史，输血史 缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 扣分 分值 0.5/项 2 得分 主 诉 2 1 2 1 1/项 现病史 8 1/项 1/项 1 1/项 既往史 3 1/项 1 个人史 1 家庭史 1 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活 2.婚育史：婚姻、月经、生育史 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 1.项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表 缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 缺遗传史 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 家庭中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、明显肿大的肝脾、明显的腹部包块未用图表示 与本次住院疾病相关查体项目不充分，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表 专科检查情况全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 0.5 0.5 1 0.5 0.5 1/项 体 格 检 查 5 2.与主诉现病史相关检查项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 2/项 辅 助 检 查 1 诊 断 3 3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历） 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，有辅助检查结果未记写明检查日期、外院检录或记录有缺陷 查注明医院名称 无初步诊断 1.初步诊断合理，诊断仅以症状或体征待查疾病名称规范，主次排代替诊断；诊断不合列有序 理、不规范、排序有缺陷 2.有医师签名 缺医师签名 3.*入院记录（或再次*入院记录；或入院记入院记录）由经治医师录未在患者入院后24在患者入院后24小时小时内完成 内完成 二、病程记录（40分） 2/项 1 2 1 2 单项 否决 项目 分值 检 查 要 求 1.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成 2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论 4.针对病情制订具体明确的诊断治疗计划，体现出对患者诊治的整体思路 1.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 2.记录上级医师查房对病史有无补充、查本有无新发现 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和具体医嘱 1.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果 2.副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见 3.对确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职扣 分 标 准 *无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成 照搬入院病史、体检及辅助检查、未归纳提炼，条理不清 无分析讨论、无鉴别诊断 分析讨论不够、鉴别诊断不够 扣分 得分 分值 单项 否 决 2 首次病程记录 5 4 2 诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容 *无上级医师查房记录或未在患者入院后48小时内完成 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 无分析讨论、无鉴别诊断 分析讨论不够、或与首次病程记录中的内容相同 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷 2 单项 否决 1 4 3 上级医师首次查 房 记 录 5 1-3 日常上级医师查 房 记 录 1-3 5 1-3