5. 校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及

卫生技术人员违法违规执业及其处理情况（若内容较多可另附页） 医疗机构名称（公章） 本年度发生医疗民事赔偿（补偿）情况 装订线 卫生技术人员违法违规执业及其处理情况 备注：要按照本年度实际情况填写，没有上述情况填无，本页不够可续页。 5

6.有效的医疗废物交接（处置）协议复

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7.本医疗机构任用卫生技术人员登记表 姓 名 性 别 年 龄 职务/职称 专 业 科 室 执业类别/范围 执业（职称）证书号 胸牌号码 注：1、医、护、技各类卫生技术人员分类登记。 2、无医师（护士）执业证书者，填写职称证号。

装 订 线 7

8.授权委托书

委托单位（人）：

（自然人须注明姓名、性别、身份证号码）

法定代表人（或负责人）： 职务： 受委托人（基本情况）：

姓名： 性别： 身份证号码：

工作单位： 职务： 联系电话：

姓名： 性别： 身份证号码：

工作单位： 职务： 联系电话：

现委托上述受委托人在我（单位）申请医疗机构校验的卫生行政

装订线许可事项中，作为我方代理人。

代理人 的代理权限为代为提出医疗机构校验许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议等事项；

委托单位（盖章）：

法定代表人／委托人（签名）：

受委托人（签名）：

年 月 日

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委托人及受委托人身份证明复印件（双面）

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