附录14-6 上一年度业务工作概况

门诊治疗 人 次 服 务 量 出院者占用总床日数 国家拨款 收入 来源 （万元） 药品费 经常性 拨款 专款 床位周转 次 数 家庭病床（张） 急诊治疗 人 次 入 院 人 数 出 院 人 数 平均开放 实际占用 实际开放 床位数 总床日数 总床日数 出院者平 床位使用均住院日 率（％） 出诊人次 业务收入 业务 补助 专项补助 集 资 捐 款 贷款 其他 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其他 门诊 收入分类 （万元） 药品费 住院 收入分类 （万元） 检查费 手术费 床位费 诊疗费 药品购置 设备购置 消耗品购置 其他 人 员 开 支 支出 基本工资 奖金补贴 离退休人员经费 维修 大型仪器折旧 其 他 （万元） 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 计算机 应用 □门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他

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附录14-7 提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见

1.《医疗机构校验申请书》 （ ） 申请校验登记 提交文件、证件 2.《医疗机构执业许可证》副本 （ ） 3. 医疗机构评审合格证明 （ ） 4. 财务审计报告（验证证明） （ ） 医疗机构申 请校验意见 法定代理人 年 月 日 年 月 日 签字： 年 月 日 上级主管部 门签署意见 审查（调查核 实）人员意见

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附录14-8 校验结论登记事项

年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果：（划√） 合格（ ）暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 1.不符合《医疗机构基本标准》 2.评审不合格 3.未参加评审 4.为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5.发布非法医疗广告 6.使用未经核准的名称 7.限期改正期间 8.违反《条例》、《细则》和《卫生部实施<医疗机构管理条例>办法》 其他条款 校验机关 （章） 经办人 （签名） 主管领导意见： 签字： 年 月 日 局长核批： 签字： 年 月 日 备注：

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附录14-9 医疗机构校验归档、公告情况

校验文号 校验日期 办理人签字： 日期：

受理人签字： 日期：

登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构校 验公告刊登 情况记录 记录人签字： 年 月 日 备 注

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普通设备附页

普通设备名称 数量 普通设备名称 数量 24