卷宗号：

温州市区建筑泥浆处置核准申请表

申请单位（盖章） 方案受理日期 核准受理日期

温州市区建筑泥浆处置综合管理办公室制

申 请 须 知

一、申请在温州市区（鹿城、龙湾、瓯海）范围内进行建筑泥浆处置的单位均须填报此表。 二、申请时需提供以下相关资料：

l、建筑施工许可证；

2、建筑泥浆处置方案（附运输线路示意图）； 3、项目总平面和桩位图（正式施工图）； 4、工地文明施工责任书；

5．施工单位营业执照、运输单位营业执照（复印件盖章）； 6、施工单位与处置单位签订的处置合同（原件）； 7、处置单位与运输单位签订的运输合同（原件）； 8、运输单位与经营范圈相适应的水路运输许可证和道路运输许可证（复印件盖章）；

9、承运船舶或车辆租赁合同（原件）

10、承运船舶所有权证书、营业运输证、检验证书、国籍证书、航行签证簿等资料及复印件，船员证书及复印件，承运车辆行驶证及复印件；

11、承运船舶、车辆、管道照片，泥浆暂存池照片； 12、承运船舶的GPS定位设施安装运行资料；

13、温州市区建筑泥浆综合管理办公室要求的其他资料。 三、本表根据《温州市区建筑泥浆处置管理暂行办法》制定。

基 本 情 况

工地名称 工地地点 建设单位 现场负责人 施工单位 现场负责人 施工许可证号码 类别(桩号) 桩数 各 灌 注 桩 情 况 （包 括 围 护 桩）

联系电话 联系电话 桩径 桩长 单位体积 合计 - 1 -