家庭病床服务协议书

患者（家属代） 同意接受 社区卫生服务中心（站）提供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。

患者（家属代）以了解 责任医师讲解的疾病情况。

患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。

患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。 1、家庭病床知情同意书； 2、其他应交给家属的文书；

（注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签）

病人签名： （或）家属签名： 与病人关系： 本协议一式二份。

社区卫生服务中心（站）

年 月 日

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家庭病床建床知情同意

患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务，现将有关事宜告知如下：

一、收治范围：

1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者； 2、连续到医院就诊困难的患者； 3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。 二、建床手续：

1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》； 2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。 3、与责任医师约定第一次上门服务时间。 三、服务内容：

1、医师查床服务：每周查床1~2次，病情较重者需增加查床次数，急重者随时查

床；

2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊； 3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导；

4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情，采取措施，

及时转院；

5、收费标准执行物价部门的相关规定。 四、您或家属的义务：

1、提供的病人资料情况属实; 2、通信方式保证准确通畅; 3、病人病情有变化及时通知医生； 4、配合责任医师、护士对病人的治疗；

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5、按收费标准支付费用； 6、按要求办理建床、撤床手续。

家庭病床病历

记录时间： 年 月 日 ： 健康档案号：

患者姓名： 性别： 年龄： 患者住址： 电话： 联系人姓名： 与患者关系： 联系电话：建床时诊断：1、 2、

3、 4、 家庭病床分型：治疗型□ 康复型□ 舒缓照顾型□

主观资料（S）：

客观资料（O）：

综合评价（A）：

防治计划（P）：

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