第一篇 工亡事故案例分析
第一章 石圪节煤业公司工亡事故案例分析 第一节 “2002.10.17”运输事故案例分析 第二节 “2010.7.4”旧矸石山有害气体中毒事故 第二章 五阳煤矿工亡事故案例分析
第一节 “2009.2.5”顶板事故 第二节 “2012.7.1”中煤仓瓦斯燃烧事故 第三章 漳村煤矿“2010.2.21”透水事故案例分析 第四章 常村煤矿工亡事故案例分析 第一节 “1997.2.4”副立井矿车坠井事故 第二节 综掘1.2队“2001.6.2”事故
第三节 “2010.8.22”皮带机尾伤人事故 第五章 余吾煤业公司“2007.7.14”煤墙片帮伤人事故案例分析 第六章 潞宁煤业公司“2013.8.5”放炮工亡事故案例分析 第七章 慈林山煤业公司工亡事故案例分析 第七章 第一节 “2003.6.18”顶板事故 第二节 “2012.9.15”机电事故
第八章 郭庄煤业公司“2012.3.21”乙炔气燃爆事故案例分析 第九章 高河能源煤业公司“2013.7.21”事故案例分析 第十章 温庄煤业公司“2012.4.23”运输事故案例分析、、
第十一章 五里堠煤业公司“2013.3.28”皮带伤人事故案例分析 第十二章 一缘煤业公司“2013.5.15”C02泄漏事故案例分析 第十三章 华亿五一煤业公司“8.13”运输事故案例分析
第二篇 工伤事故案例分析 第一章 石圪节煤业公司工伤事故案例分析 第一节 综掘队“2009.5.14”工伤事故 第二节 综采二组“2010.2.23”工伤事故 第二章 五阳煤矿工伤事故案例分析 第一节 连采队“2005.6.6”工伤事故 第二节 综采队“2005.10.24” 工伤事故 第三节 准备队“2005.12.2” 工伤事故 第四节 综掘一队“2006.5.12” 工伤事故 第五节 综采队“2006.5.17”工伤事故 第六节 综预队“2006.6.15”工伤事故 第七节 综掘一队“2006.7.8”工伤事故 第八节 开拓队“2006.10.24”工伤事故 第九节 综掘一队“2007.8.7”工伤事故 第十节 综掘一队“2008.1.16”工伤事故 第十一节 瓦抽队“2010.1.29”工伤事故 第十二节 综采安装队“2010.6.17”工伤事故 第十三节 综采队“2010.6.23”工伤事故
第十四节 综掘预备队“2011.8.31”工伤事故 第十五节 综采预备队“2011.12.27”工伤事故 第十六节 回收队“2012.7.28”工伤事故 第十七节 巷修队“2013.1.27”工伤事故 第十八节 准备队“2013.3.30”工伤事故 第十九节 通防队“2013.3.30”工伤事故 第三章 漳村煤矿工伤事故案例分析 第一节 开拓一队“2013.4.8”工伤事故 第二节 综采队“2012.9.27”工伤事故 第四章 王庄煤矿工伤事故案例分析 第一节 运搬二队“2010.10.13”工伤事故 第二节 准备队“2011.3.12”工伤事故
第五章 常村煤矿工伤事故案例分析 第一节 皮带队“1997.12.23”擅自开动皮带事故 第二节 通风队“1998.6.17”工伤事故 第三节 综采预备队“2006.12.9”工伤事故 第四节 机运二队“2007.4.24”和“2007.5.19”两起轻伤瞒报事故
第五节 综掘1.2队“2007.4.25”工伤瞒报事故 第六节 综掘2.2队“2007.5.13”工伤事故 第七节 机运三队“2007.7.9”工伤事故 第八节 开拓队“2007.8.5”工伤事故
第九节 综采一队“2007.8.10”工伤事故 第十节 综掘预备队“2007.12.8”工伤事故 第十一节 综采二队“2007.12.18”工伤事故 第十二节 综采预备队“2008.4.7”工伤事故 第十三节 开拓队“2008.6.5”工伤事故 第十四节 综采一队“2008.6.21”工伤事故 第十五节 综掘2.1队“2008.10.31”事故 第十六节 综掘1.2队“2009.2.1”工伤事故 第十七节 机运三队“2009.4.12”运输事故 第十八节 综掘3.2队“2009.10.23”工伤事故 第十九节 机运三队“2010.1.7”工伤事故 第二十节 机运三队“2011.4.13”工伤事故
第二十一节 综掘1.1队“2011.9.30”茹某工伤瞒报事故 第二十二节 综掘2.1队“2011.11.9”片帮伤人事故 第二十三节 机运二队“2012.9.19”工伤事故 第二十四节 运搬一队“2013.2.12”工伤事故 第六章 司马煤业公司工伤事故案例分析 第一节 综掘二队“2012.7.26” 三采区回风巷工伤事故 第二节 综采安装队“2013.3.8” 绞车钢丝绳绳头伤人事故
第七章 华润煤业公司综采队“2009.3.24”工伤事故案例分析 第三篇 重大非伤亡事故案例分析 第一章 余吾煤业公司“2011.6.22”瓦斯爆燃事故 第二章 潞宁公司“2013.9.27”火灾事故 第三章 潞宁公司“2013.2.4”透水事故 第四章 常兴煤业公司“2013.3.4”水泥浆涌出事故 第五章 阜生煤业公司“2013.5.11”透水事
第一篇 工亡事故案例分析 第一章 石圪节煤业公司工亡事故案例分析 第一节 “2002.10.17”运输事故案例分析 一、事故发生时间：2002年10月17日8时35分左右 二、事故发生地点：三下山轨道巷斜联巷口 三、事故发生经过：
10月17日8点班，掘进三班到掘进地点后，班长江某某安排副班长王某某、郭某某、王某某、曹某某4人运料，其他人员进入工作面。开始准备运料时，曹某某说2303巷口有车，运料省事不用抬扛，于是王某某背上钩，4人先后到2303风巷口将翻斗车推到工字钢处，先将车内装满扯木，然后由曹某某和郭某某往车上装工字钢腿，王某某和王某某往车上装工字钢梁（共计21根工字钢），摆为两层，随后王某某挂钩，郭某某打信号，王某某扛了一捆网到斜联巷口等，曹某某也跟随到斜联巷口等，车到斜联巷口后，支稳车，摘了钩，王某某扛了一捆网进工作面，王某某打开翻斗车北面销，随后赶到车中间用背部顶住车，郭某某在北头顶车，曹某某在南面搬销顶车，副班长王某某说用劲推，由于车装的重心偏，3人顶不住了，翻斗车上工字钢翻到站人侧，王某某脚被工字钢压住，曹某某的头和肩被工字钢压倒底板上，头部出血，造成一伤一亡事故。 四、事故原因分析及责任认定
从现场勘察情况及对事故现场人员调查，造成本次事故有以下五方面原因：
1、综掘队运料作业用翻斗车运送工字钢重型材料等，属违章蛮干行为，是造成本次事故的最主要原因。
2、运输作业人员安全意识差，在车的重心严重偏离情况下，曹搬开最后关键的卡销，使工字钢在车上滑下，是造成这次事故的直接原因。 3、作业人员素质低，互联保工作未按照要求落实到位，没有及时发现作业过程中存在的安全隐患，是造成这次事故的原因之一， 4、安全监督检查不到位，跟班安全员应负责本范围内的安全工作，没有及时发现和制止违章行为，是造成这次事故的又一原因。 5、各级管理部门人员，思想麻痹，管理不到位，没有给作业人员创造良好的作业环境，是造成这次事故的一个原因。 五、采取的防范措施及汲取的事故教训：
1、组织全矿职工对本次事故进行大讨论，认真吸取事故教训，牢固树立起“安全第一”思想，并举一反三，查找思想上、管理上、措施上、操作上各种隐患和问题，补充完善各项管理制度、安全措施，加强职工正规化操作检查考核制度，特别是对一些看惯了、干惯了、习惯了的不安全隐患，矿安委会要及时收集，并针对性采取得力措施。
2、做好职工思想稳定工作。这次事故发生在复产之后，在冲刺安全目标最关键时刻，矿上职工思想动荡较大，矿上及时召开两次科队干部会议，要求各级干部深入实际，深入现场，了解职工思想状况，耐心做好职工思想教育工作，树立信心。 3、严格落实安全责任制，强化现场安全管理，完善各项规章制度，进一步堵塞漏洞。
4、整顿干部作风。要求各级干部要以身作则，深入现场抓工作，抓落实，严格三三制下井制度，严格干部请、销假制度、严格值班、跟班制度，加强“五到位”、“五落实”考核力度。
5、加强安监队伍建设。安监部门要加大监察检查和考核力度，加强安全人员学习，树立“三铁”精神，强化责任心考核。特别要在动态下安全管理和人员控制，要进步加强。
6、开展安全大检查，要全面系统的覆盖各个作业点，对查出的的问题和安全隐患要求立即整改，否则，决不允许生产。
7、抓好职工的培训教育工作。各单位要加强职工规范化操作培训，每个工种、每个岗位、每个人都要过一遍，看操作是否规范达标，不达标者不准上岗。
8、综掘队进行停产整顿，组织职工学习各项管理制度和规程措施，并进行考试，经有关部门验收合格后方可恢复生产。
9、创新安全管理。要推荐一些新的办法和措施，尤其是职工互联保方面，个人自保方面要提高，增加职工安全思想意识及时消除安全隐患，确保到年底的安全工作，为明年安全工作奠定安全基础。
第二节 “2010.7.4”旧矸石山有害气体中毒事故 一、事故发生时间：2010年7月4日9时50分 二、事故发生地点：石圪节煤业公司旧矸石山 三、事故发生经过：
2010年7月4日八点班，运搬队安排郑某某、李某某、王某某和韩某4人在旧矸石山进行洒水作业，其中副队长郑某某为现场负责人。到作业现场后分两组作业，王某某和韩某一组到旧矸石山南边越过皮带走廊去接管，郑某某和李某某在旧矸石山中部负责洒水作业。约9时50分，郑海生发现李某某在旧矸石山下面晕倒，立即打电话向队值班室进行汇报，请求救援，而后在没有采取任何防护措施的情况下盲目救人，也晕倒在李某某不远处。运搬队接到郑海生的汇报后，队长马某某、技术副队长史某某、副队长杨某某以及送干粮工甄某某等人立即赶往旧矸石山救人，马某某一边跑一边向调度室进行汇报。当时一行人，甄某某跑的较快，在最前面，第一个到达旧矸石山，由于救人心切，在没有等到其他人到来之前，也没有采取任何防护措施，就擅自去救人，也晕倒在距郑某某不远处。马某某等人到达旧矸石山，发现李某某、郑某某和甄某某已倒在事故现场。此时马某某感觉有一股刺鼻的气味，意识到可能是被有害气体熏倒，便立即与史某某、杨某某采取简要的措施，脱下衣服浸湿捂住口鼻，迅速将三人拖离事故地点，移到事故地点西边上风口安全处。调度室接到马某某的汇报后，立即启动应急预案，同时通知医院急救，公司有关领导和救援人员接到通知后，迅速赶到事故现场，立即组织救援，同马某某等人将甄某某、郑某某、李某某迅速抬离矸石山，送往集团公司总医院进行紧急抢救。 四、事故原因分析及责任认定：
1、由于夏季高温，雨后气压变化较大，使矸石山矸体内部出现异常情况，局部区域有害气体CO涌出并积聚，而现场作业人员李某某未按规定佩戴有害气体报警仪和自救器，没有及时发现有害气体，导致中毒死亡。
2、现场跟班副队长郑某某安全自保意识差，没有按规定佩带仪器，不能及时发现有害气体CO，在李某某晕倒后，不采取任何有效保护措施盲目施救，导致次生中毒死亡。
3、甄某某由于救人心切，安全自保意识差，在没有统一指挥的情况下，也没有采取任何有效保护措施擅自救人，导致次生中毒死亡。 五、采取的防范措施：
1、事故发生当天上午，立即对旧矸石山采取紧急安全管理措施。停止旧矸石山一切作业，撤离全部人员，对矸石山周边可能受威胁区域设置警戒线，设岗封闭，禁止人员进入，对旧矸石山有害气体情况进行检测分析，严格防止事故进一步扩大。
2、强化旧矸石山的管理，由总工办负责旧矸石山的日常管理工作，完善各项矸石山管理、检测制度，保卫科负责矸石山警戒巡逻，通风部门负责有害气体的日常检测，发现问题立即汇报处理。
3、7月5日，公司制定了特殊时期的安全生产管理办法，要求公司要深刻吸取本次事故教训，举一反三，在全公司深入开展“三反，三查”专项整治，各单位要严格隐患排查治理工作，对本单位范围内出现的各类安全隐患要严格整改，尤其是对平时看惯了、干惯了、习惯了的一些细小问题要彻底整改，消灭麻痹松懈思想，消除各类安全生产隐患，严厉打击各类违章行为，确保公司安全生产。 六、汲取的事故教训：
1、公司各单位，尤其是生产作业单位要进一步强化职工的安全作业意识的塑造，通过各种形式、手段的安全知识培训教育，全面梳理职工的安全生产意识，坚决杜绝各类违章作业行为，严格规范化操作。
2、各单位要进一步严格作业场所、业务范围的安全管理，要负好主题责任，在日常管理上要求要严、要细，严格按照各项安全管理制度和工作制度进行管理，对所有作业地点要及时隐患排查，发现问题立即汇报并处理。
3、各生产单位要进一步提高带班副职的综合作业素质，要努力培养其全局观念，遇紧急情况能够冷静思考，能够有效阻止其他职工的盲目行为，有带领职工紧急避险的能力。
4、各单位要进一步加强应急救援知识学习培训，除按公司要求的应急救援培训外，各队组要对作业范围内可能出现的各类灾害情况进行灾害辨识，并提出紧急避灾、救灾知识学习培训，保证所有员工能够熟练掌握和应用。
5、各生产业务部门、各作业队组在安排和接受工作任务时，首先对工作区域内的各类危险源进行详细辨识，做到所有危险源能够超前管理，超前采取措施，尤其是对新辨识的危险源要让职工充分了解和掌握，必要时进行专业知识知识培训。
6、各单位在安排工作时要谨慎，要充分了解每个职工，尤其是跟班队长和班长的品性和脾性，要知道把什么人应该放在什么岗位上，什么人不应该放在什么岗位上。同时，要及时掌握职工的思想动态、工作情绪，杜绝不放心人上岗作业。 第二章 五阳煤矿工亡事故案例分析 第一节 “2009.2.5”顶板事故 一、事故发生时间：2009年2月5日14时30分左右
二、事故发生地点：7801回巷 三、事故发生经过：
2009年2月5日14时30分左右八点班， 该矿综掘二队在7801回巷掘进。割完第二排网煤后，张某、李某在工作面串前探梁，魏某、王某在外边运料，当魏某、王某走到转载皮带前后时，巷道顶板突然跨落下来，将魏某、王某压在下面造成两人遇难。 四、事故原因分析及责任认定： （一）直接原因
7801回风巷受78-1#断层及其次生断层影响，地质条件复杂，加之直接顶泥岩变厚，致使锚素没有打在老顶上，造成锚素悬吊作用大大弱化；直接顶层理裂隙非常发育，应力重新分布后，围岩整体性被破坏、稳定性极差，致使锚索、锚杆的锚固力瞬间弱化，是导致冒顶事故的直接原因。 （二）主要原因
1、过断层期间采取措施不到位，支护强度不够。7801回风巷掘进期间揭露断层后，对变化条件下的顶板管理没有引起重视，未按照公司下发的《特殊条件、变化条件顶板管理的特别规定》中关于过断层破碎带时必须采取合理可靠的联合支护方式的有关规定加强支护，且采取拉底措施，严重破坏了顶板的完整性，是造成冒顶事故的主要原因。
2、地质情况不明，状况不清，资料不全，地质部门与生产部门没有有效对接。揭露次生断层后没有进行有效探测探明构造状况，导致提供的次生断层走向与实际误差大，也是造成冒顶事故的主要原因。
3、7801回风巷巷道设计不合理。7801回风巷与7803回风巷中-中相距30m，中间夹有一落差5m的正断层，在掘进5m揭露次生断层后，没有充分研究两断层等有关地质资料对该巷的影响程度，也是造成冒顶事故的主要原因。
4、在7801回风巷在掘进过程中对遇次生断层后打设的补强锚索长度、排距不符合标准，顶板离层仪打设随意性大，不能有效观察顶板离层状况，队组对该巷日常观测检查不到位，且拉底破坏了顶板完整性，也是造成冒顶事故的主要原因。
（三）其他原因： 1、随着锚网支护技术在巷道的普及和应用，推广时间相对较长，麻痹思想滋生，安全意识淡化，重视程度不够，是发生事故的一个原因。
2、锚网支护技术是一种技术含量较高的隐性支护，支护失效有突发性和不易觉察的特点，目前仅靠顶板离层仪观察顶板变化情况存在一定的局限性，是发生事故的一个原因。
3、对该巷道存在的重大安全生产隐患问题现场安全检查不到位、安全监管不力，监察失效也是造成事故的一个原因。 五、采取的防范措施及汲取的事故教训：
1、加强变化条件的安全管理。全面纳入变化调度管理，建立健全变化条件下的安全日报制度、每日调度通报制度、现场特别管理制度、特别监察制度、特别技术管理制度、信息反馈制度，确保对变化条件下的支护实现有效控制。
2、构建更加透明的地质平台。利用三维地震勘探、瞬变电磁法等地质勘探手段，特别是对在遇到地质条件发生变化时，必须立即探明前方及上下帮50米范围内构造变化情况，经严格审查后进行专门设计，制定专项措施，否则严禁施工。
3、构建源头安全的技术保证体系。紧密与科研院校合作，加强变化条件下的顶板岩层变化和锚网支护技术适应性、有效性的研究，为锚网支护的安全可靠性提供科学理论依据，确保源头设计安全和变化条件下采取措施的安全可靠性。
4、进一步加大锚网支护巷道的监督检查和安全监管力度。在施工过程过程中严格执行班检、日检、旬检、动态检查和专项检查的规定：对所有锚网支护巷道进行全面排查，特别是对相邻互受动压影响的巷道，对失效的支护、变形的巷道立即进行加固处理：对在掘或已过的断层、陷落柱的锚杆支护巷道，全部采用套工字钢棚进行补强支护：对遇地质构造、大断面、交岔点施工的锚网支护巷道和人员集中、材料存放区域要加强支护强度。
5、所有锚网支护的巷道，除采用顶板离层仪监测外，在施工过程中必须在其掘进动压影响范围内每隔3m増打一根信号点柱，加强对顶板变化的动态观测，对遇地质构造、大断面、交岔点施工的锚网支护巷道要探索顶板离层观察手段。
6、加强锚网支护技术的培训和教育，充分认识锚网支护技术的隐蔽性、突发性和不易觉察性特点，真正使广大干部员工能够在思想上重视、意识上强化、行为上规范、操作上严密，提升锚网支护技术的整体水平。 第二节 “2012.7.1”中煤仓瓦斯燃烧事故
一、事故发生时间：2012年7月1日19时14分 二、事故发生地点：洗煤厂检修中煤仓皮带机头 三、事故发生经过：
2012年7月1日四点班，该矿洗煤厂检修中煤仓皮带机头，19时14分，在对皮带机头进行氧气切割作业时，发生瓦斯燃烧，造成岳某、李某受伤，岳某于20时10分送往襄垣县人民医院救治，于20时32分抢救无效死亡。 四、事故原因分析：
1、变化环节管理不到位。针对中煤仓瓦斯监测点预警频次突然增多这一重要变化环节，未引起重视，未组织相关人员对瓦斯预警及监控曲线进行分析，未采取相应措施，相关领导及部门管理人员安全思想麻痹是造成事故发生的主要原因。
2、非正规作业管理混乱，业务保安工作严重缺失。在中煤仓进行气割作业前，未组织相关部门人员进行现场调研、未按规定进行危险源辨识、未制定瓦斯超限治理方案、未制定施工作业安全技术措施、未办理易燃易爆场所动火许可手续、未办理单项工程审批手续，是造成事故发生的重要原因。
3、中煤仓设计源头上存在较大缺陷，没有考虑仓内通风以及安设通风设施问题，仅靠分布在仓顶筒壁的18个直径为150mm钢管进行自然通风，仓内形成半封闭空间，造成仓内瓦斯积聚这一重大安全隐患，也是造成事故发生的重要原因。
4、职工安全意识淡薄。在现场管理人员、作业人员明知仓内瓦斯浓度超限的情况下，违章指挥，违章蛮干，是造成事故发生的直接原因。 5、管理混乱，责任落实、执行力严重不到位。不请示不汇报，现场随意改变施工方案，现场管理人员严重失职，也是造成事故发生的主要原因。
6、基础管理、安全管理严重缺失。地面储装运选系统的管理没有列入重点区域管理，检查监管不到位，造成日常的基础管理存在较大漏洞：各级值班管理、地面通信管理、地面单项工程管理、职工安全教育培训等基础管理工作不到位，也是造成事故发生的原因。 五、采取的防范措施及汲取的事故教训：
1、加强对封闭煤仓的通风工作，采取有效的通风措施，采用抽排风机、局部压入式通风、定期排空煤仓、煤仓上口地板凿通风孔等方法，预防瓦斯积聚。
2、加强对煤仓内、外的瓦斯检查工作，特别是对仓内隅角要使用探杖进行检查，消除检查盲区。
3、加强储装运选系统动火作业管理，制定储装运选系统动火作业管理规定，界定区域，分级管理，确需明火作业时，必须编制安全技术措施，严格履行审批程序，并认真贯彻落实。
4、加强电气焊、储装运选系统、地面要害场所等特殊工种、特殊作业人员的安全技术培训教育，提高作业人员的安全意识、安全知识和安全技能，杜绝“三违”现象发生。
5、加强各级值班管理。严格各级领导、基层单位值班制度，严禁擅离职守，及时掌握安全生产状况，协调、处理安全生产问题，确保信息上传下达畅通、及时。
6、加强非正规作业管理。严格执行单项工程及变化环节管理规定，严格审批程序，严格分级管理，责任落实到位。
7、加强地面储装运选系统基础管理工作。储装运选系统纳入井下安全管理，加强领导班子建设，强化职工培训教育，建立健全制度，严