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快速室上性心律失常

第28章 室上性快速心律失常 室上性快速心律失常代表了一大系列的心律失常， 临床较为常见。

本章所涉及的主要类型有阵发性室上性心动过速（简称室上速） 包括房室折返性心动过速（AVRT） 和房室结折返性心动过速(AVNRT)、 房性心动过速（简称房速） 和心房扑动（简称房扑）。

心房颤动（简称房颤） 也属最常见的快速室上性心律失常， 因另有章节专述故未包括在内。

这些心律失常虽然大多为非致命的， 但发生率高， 容易反复发作和药物治疗困难， 使患者生活质量、 工作能力下降或使心功能恶化、 基础心脏病加重。

因此正确诊断和给予患者最佳治疗选择非常重要。

将各类型室上性快速心律失常的主要机制、 诊断要点、 临床特征、 发作时的处理、 预防复发的药物和非药物治疗、 可能的并发症及预后等做简明介绍， 做为临床诊断治疗的参考依据。 一． 室上性心动过速 折返机制和自律性与触发活动异常是主要的发病机制， 绝大多数室上速的机制为返返。

常见的折返性室上速有 AVRT、 AVNRT、 持续性交界区折返性心动过速（PJRT）与房扑等。

而房速则以自律性或触发活动机制多见。

1． 临床表现 患者就诊时经常无症状， 阵发性心悸是重要的

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诊断线索。

表现为有规律的突发突止的发作特点， 而窦性心动过速则为非阵发性， 逐渐加速和逐渐减慢可做鉴别。

刺激迷走神经方法可以终止的心动过速通常提示有房室结参与的折返机制。

室上速发作时除心悸症状因心房肽分泌增多可伴多尿现象。 室上速病人如发作时心室率极快或心动过速突然终止时出现较长的心脏停搏间歇可发生晕厥。

晕厥也可因房颤通过房室旁路下传引起，或提示伴有心脏结构的异常， 如肥厚型心肌病、 主动脉瓣狭窄或有脑血管疾病。 症状轻重常取决于心室率、 有无心脏病基础、 室上速的持续时间及病人的自我感觉。

持续数周或数月的室上速并伴快速心室率的患者可以导致心动过速性心肌病。

2． 诊断 描记完整的心动过速时与窦性心律的 12 导联心电图对心动过速诊断极为重要。

至少应记录到 1 次发作时的 12 导联心电图。

12 导联心电图自动分析系统并不可靠， 常作出错误的心律失常诊断。

对于频发短暂心动过速者常规心电图往往难以捕捉应行 24 小时 Holter 检查。

发作次数少的患者采用事件记录器或可携带循环记录器更优于

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Holterj检查。

对发作少但有严重血流动力学障碍的患者， 可选择埋置型循环记录器， 对记录事件有利。

运动试验很少用于诊断， 除非心律失常明显和运动有关。 若病史不充分或采用其它措施未能证实的心律失常患者也可选择食管心房起搏检查方法诱发和诊断。

对有明确病史和典型发作特点的病例， 可以采用有创电生理检查直接进行诊断和导管消融治疗。 （1） 窄 QRS 波心动过速：

发作体表心电图 QRS 波时限120ms； 观察 P 波情况。 AVNRT 时， P 波可部分隐藏于 QRS 波内， 使 QRS 波变形， V1 导联呈伪 r波， 下壁导联呈伪 s 波。

若 P 波重叠在 ST 段， 与 QRS 波分开70ms， 支持 AVRT。 而 RP 长于 PR， 可能的机制是非典型 AVNRT， PJRT 或房速。 （2） 宽 QRS 波心动过速：

发作体表心电图 QRS 波时限120ms； 诊断首先考虑室性心动过速（室速） 并需与某些特殊类型的室上速鉴别。 宽 QRS 心动过速的室上速见于下列情况： 1)合并束支阻滞或差异传导：

束支阻滞可以在窦律时就已存在或心动过速时才出现， 由于心室率过快在束支系统产生的差异传导， 也可因开始的长短周期现象

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