XXX医院

护理常规、操作规程、核心制度落实情况

1.护理部及各临床科室应至少每2年修订一次医院及科室现行的护理管理规章制度、护理常规和技术操作规程。

2.所制定和修订的规章制度、操作规程等必须符合当前国家的相关管理规定，法律、法规的要求，立足于确保患者生命安全、实施求是、提高工作效率和工作质量，具备一定的专业领域的前沿性，符合我院的实际情况，可操作性强。

3.制度、操作常规如有变更需求，科室应报请护理部同意，由护理质量管理委员会审核后，履行试行-修改-批准-培训-执行的程序，由护理部主任报请院领导批准后执行。 4.变更程序：

4.1 对现有制度、操作常规的自我完善和补充。 4.2 对新出现的工作，需要制定新的制度或操作规程。

4.3 将修改的或新制定的制度、操作规程提交护理质量管理委员会审核，对其提出意见或建议，进一步完善。

4.4 制度、操作常规变更后或新制定的，应当设臵3-6个月的试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。

4.5 制度、操作常规变更或新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。

5.变更后的制度、操作常规应及时通知相关科室与人员，在认真组织培训与学习的基础上在执行。

6.重大制度、操作常规变更要多部门做好协调，保持一致性，并向全院通报。

7.护理部及临床各科室必须定期对现行及修订后的制度的执行情况进行追踪与评价，以期达到持续改进的成效。

护理文件修订流程

现有制度、操作常规的自我完善和补充

制定、修订相关制度

提交护理质量管理委员会审核 试行期3-6个月 组织培训、学习、执行