附表4:

建设工程开工安全生产条件现场踏勘表

工程名称 工程地址 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 施工安全监督编号 建设单位 监理单位 审查项目名称 审查结论 建设单位与施工单位在施工合同中已经明确项目安全防护、文明施工措施 总费用及拨付计划。 建设单位、监理单位、施工单位已制定建设工程项目安全生产责任制度， 并已确定本单位施工现场安全管理人员。 施工单位已建立健全安全生产教育培训和安全技术交底等规章制度和操 作规程，已签订安全文明施工承诺书。 施工单位已结合工程特点编制了施工组织设计和专项施工方案，并按规定 程序审批完毕。 施工单位已为工程项目制定了重大危险点源监控措施和安全事故应急救援预案。 施工现场临时用电符合规范要求。 施工现场环境和卫生符合规范要求。 施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视 等地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物（构筑物）及地下工程的有关资料的交接证明材料齐全。 施工现场已设置了围档，打围牢固严密。已悬挂“五牌一图”;已悬挂“重 大危险点源公示牌”。 施工现场进出口地坪和主要道路已经硬化；冲洗设备、污水沉淀池已配备 完成；大门出入口及道路通行区、材料堆放区、材料加工区分区设置。 施工现场“三通一平”已完成。工作区域和生活区域分开设置，并保持一 定的安全距离。民工宿舍、食堂、厕所、浴室已建成并能正常使用，且符合相关规范标准要求。 9 10 监督机构规定的其他保障安全施工具体措施的资料。 审查意见： 审查人员： 年 月 日