劳动争议仲裁申请书

申请人：李某某，男，汉族，19XX年XX月XX日生，住安徽省合肥市蜀山区XX小区XX幢XX室，身份证号码：XXXXXXXX。

被申请人：合肥X物业管理有限公司，住安徽省合肥市蜀山区XX大厦XX楼。

法定代表人：XX 职务：总经理 电话：XXXX 仲裁请求：

1、依法解除申请人与被申请人劳动关系。 2、依法裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金46183.8元，一次性工伤医疗补助金59210元，一次性伤残就业补助金118420元。

3、依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资19800元。 4、依法裁决被申请人支付申请人护理费12789.36元，住院伙食补助费420元，劳动能力鉴定费280元，交通费500元。

5、依法裁决被申请人支付申请人未休年休假工资9710.34元。 6、依法裁决被申请人支付申请人经济补偿金21450元。

7、依法裁决被申请人为申请人补缴2011年3月至2011年5月及2017年8月至2017年9月的社会保险。

事实与理由：

申请人于2011年3月26日入职被申请人处工作，从事电工工作。每月综合平均工资3300元。入职后，申请人努力工作，为公司创造财富。

2016年12月9日，申请人在XX大厦负一层维修配电房线路时不慎从梯子上摔落受伤，经中国人民解放军第一零五医院治疗，诊断为T12椎体压缩性骨折、左侧桡骨小头骨折、多处软组织损伤。2017年2月9日，合肥市蜀山区人力资源和社会保障局认定申请人本次受伤为工伤。2017年7月13日，合肥市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人劳动功能障碍为七级。

现因赔偿问题双方无法达成一致，为维护申请人合法权益，特向贵委申请仲裁，望裁如所请。

此致

合肥市蜀山区劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

附件：计算说明

申请人月工资：3300元/月

工作年限自2011年3月至2017年9月，共计6年6个月 1， 一次性伤残补助金：5921元×60%×13个月=46183.8元

一次性工伤医疗补助金：5921元×10个月=59210元

一次性伤残就业补助金：5921元×20个月=118420元

2， 停工留薪期工资：3300×6=19800元

3， 护理费：5921元×80%×（21+60天）÷30=12789.36元

住院伙食补助：20元×21天=420元 劳动能力鉴定费： 280元 交通费： 500元

4， 未休年休假工资：申请人自2009年工作，累计工龄8年， 在被申请人处工作6年6个月。

应休年休假天数为（6 +5÷12）×5天=32天

32天×3300元÷21.75天×200%=9710.34元 5， 经济补偿金： 3300元×6.5个月=21450元

合计：288763.5元

提交人：

年 月 日

举 证 目 录

--案

序证 据 名 称 号 数 （原件） 申请人受伤被认定为工伤 申请人劳动功能障碍为七级 1 工伤认定决定书 1 复印 2 劳动能力鉴定结1 复印 论书 3 病例、出院记录 10 复印 4 个人参保证明 2 复印 申请人治疗经过及伤情 被申请人为申请人缴纳社保情况及申请人工作年限 5 个人账户明细 3 复印 申请人工资情况 页复印件证明（内容）目的 6 劳动能力鉴定费1 复印 发票 7 申请人劳动能力鉴定花费 举证人： 年 月 日