河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准
项分目 值 基本要求 出院诊断未填写 手术信息未填写（指手术科室，并做了手术的病历） 无主（副主）任医师签字 (二级以下医院无科主任签字) 病案10页 准确填写首页各项,项 入院/出院诊断错误 手术信息填写错误，操作信息未填写或填写错误（如穿刺等操作） 入院病情填写错误 血型未填写或填写错误 药物过敏、病理诊断未填写或填写错误 出院诊断顺序错误或填写不规范 除单列项目外的某项空项／漏项或填写有缺陷，包括编码 缺入院记录或入院记录未在24小时内完成 1、要求入院24小时内由住院医师完成实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字 缺现病史或主诉 缺体格检查 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记 缺 陷 内 容 扣分标准 单项否决 单项否决 5 3 3 1/项 2 2 1 １／项 单项否决 5 单项否决 单项否决 0.5/项 3 1 1 1 1 1 1 1 ３／项 1 1 1 1 1 1 1 1 首分 不能有空其他书写缺陷 (比照上述相应条目扣分） 入院记录。 录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误 2、一般项主诉叙述不完整，不能导出第一诊断 目填写齐全。 3、主诉体现症状＋入院20部位＋时间,能导出主诉描述不够简明扼要，未突出重点 现病史与主诉不相符 现病史中发病诱因、起病时间描述不清 现病史中主要疾病的发展变化描述不清 发病后诊治情况记述不清 症状描述不全，缺与本次住院有关的重要阴性症状记录，伴随症状与主要第一诊断。 症状之间相互关系记录不清 记分 4、现病史发病以来的一般情况记录不清 录 和主诉相缺既往史、家族史、个人史，婚育史(儿科应有生产史、喂养史，女性患符,有鉴别者应有月经、生育史) 诊断资料。 既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷 5、既往史、既往史记录不完整 家族史、个人史等记录完整。 6、体格检查齐全，有专科或重个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷 个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育史） 家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷 家族史记录不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情况；系遗传疾病，病史询问少于三代家庭 体格检查顺序颠倒 点检查。 体格检查记录不准确，有漏项 体格检查遗漏主要的阳性体征 体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征 3 3 项分目 值 基本要求 缺 陷 内 容 需写专科情况的病历缺专科检查 专科情况查体不准确,记录有缺陷 辅助检查缺项（无标题或内容） 辅助检查抄写有缺陷 缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误 有修正（补充）诊断的病历修正（补充）诊断依据未体现或其他缺陷 诊断不合理，诊断疾病名称不规范，排序有缺陷 其他空项／漏项 其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分） 扣分标准 3 2 2 0.5/处 5 2 1 1／项 单项否决 单项否决 5 2/项 3 单项否决 5 5 ３／次 2/次 5 5 1/处 5 5 1/处 1/处 1/处 1/处 1/处 1/处 1/处 ３／次 5 入院20记分 录 在8小时内完成,内容完整准确。 1.病危、病情变化患者的病历随时记录,病重患者每天记录,病普通至少程503天记录记分 一次。2.病程记录录 要反映病 情变化，分析判断，处理措施，效果观察, 记录更改重要医嘱的理由,记录在诊治过程中需向患者及家属交待的病情及缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成 首次病程记录由非本院执业医师完成 首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一 首次病程记录中病例特点/初步诊断/诊断依据/鉴别诊断/诊疗计划中的某部分记录缺陷 首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等，未归纳提炼，条理不清 患者入院４８小时内无主治医师、72小时内无主任（副主任）医师首次查房记录 疑难或危重病例缺科主任或主（副主）任医师查房记录 对危重症者未按规定记录病程(至少每天一次,时间记录到分钟) 缺上级医师常规查房记录 上级医师查房记录内容简单、无分析、无处理及指导诊疗的意见，未体现教学意识 缺出院前一天的病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化情况 缺交（接）班记录，或交接班记录未及时完成 交(接)班记录内容有缺陷或记录内容雷同 转入科室医师未在２４小时内完成转入科记录 转出科室医师未按时完成转出记录 转入(出)记录内容有缺陷 未记录诊断的修正、补充，未记录诊断依据和处理原则 未反映特殊检查的情况 缺对异常检查结果的分析及相应处理意见，包括危急值处理相关记录 无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果 对重要的治疗未做记录及分析 未对治疗中改变的重要医嘱（药物、治疗方法）进行记录及说明 输血或使用血液制品应在病程中有记录，包括输血或使用血液制品指征、品种、数量、治疗效果及有无输血反应等 缺有创操作或其他特殊治疗记录 诊治情况及患者的意愿等。 有创操作或其他特殊治疗记录有缺陷 缺患者病情评估记录或病情评估记录内容缺陷 缺或未在规定时间内完成阶段小结（长期住院病人一个月小结一次） 阶段小结记录有缺陷，未记录治疗方案调整等情况 1/处 1/处 3 1/处 项分目 值 基本要求 3.及时记录病程,按时完成上级医师查房意见及 缺 陷 内 容 缺会诊记录单或未在规定时间内会诊或应会诊病历未及时请会诊 会诊记录单内容填写缺陷 病程记录中未反映会诊意见及执行情况 自动出院者无患者（家属）签字 扣分标准 3 1/处 1/处 5 2 单项否决 1/处 2 单项否决 5 2 1/处 5 单项否决 5 1/处 5 5 3 3 ３／项 单项否决 单项否决 单项否决 5 5 0.5/处 1/处 0.5/处 单项否决 单项否决 自动出院者无出院当天病程记录 各种记录。 缺死亡前的抢救记录或未在抢救结束6小时内完成 4.各类知情同意书及时正确抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢救措施,参加人员职称等（姓名除外） 有抢救医嘱无相应的抢救记录 填写,履行缺或未在一周内完成死亡病例讨论记录 告知义务,死亡病历中缺家属是否同意尸检的意见及签字记录 保证患者或家属自愿签字支持。 5.病程50患者入院及病情变死亡病历讨论记录缺主持人签字或主持人资质不够 死亡病例讨论记录内容缺陷 新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认 缺手术记录或缺植入物的合格证（识别码） 手术记录缺术者本人签字 手术记录内容有缺陷 无术前小结 患者病情较重或手术难度较大、新开展的手术无术前讨论记录(手术名称参照相关文件）或术者未参加术前讨论 缺手术者术前查看病人的病程记录 缺术后当天病程记录 术后连续三天缺术者或上级医师查房记录 无手术知情同意书、麻醉知情同意书 手术、麻醉知情同意书中无患者或被授权人或医师签字 缺麻醉记录(指有麻醉科参与的麻醉记录) 无术前或术后麻醉师查看病人记录 缺手术安全核查表或手术风险评估表 手术风险评估表、安全核查表、交接记录单空项或填写缺陷（包括漏签字） 术前、术后麻醉随访记录内容缺陷 麻醉记录单、手术护理记录单、体温单书写缺陷 缺特殊检查、治疗及病情变化知情同意书（包括病危、病重、输血及血液制品、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等）或知情同意书无患者或医师签字 缺使用自费或贵重药品、材料（包括医用耗材设备、假体等）、检查、治记分 化时有病情评估，有录 具备相关资质人员进行评价核准，并记录。