第五章 肿瘤

病例6

患者女性，56岁

主诉 上腹部疼痛6个月，腹胀一个月。

现病史 患者于6个月前自觉上腹部无规律性疼痛，并逐渐加重，食欲逐渐减退，时而黑便，服用治疗“胃溃疡”的药物无明显效果；近一个月来上腹部胀痛加重，并有肝区不适，曾有黑便。患者自发病以来显著消瘦，乏力；近一个月来有时咳嗽，偶尔，痰带血丝。

既往史 患者近8年来经常于进食后觉上腹部疼痛，曾做上消化道钡餐X线造影、胃镜检查。胃粘膜活检：病理诊断为“符合（胃小弯）慢性溃疡；（胃窦）重度慢性萎缩性胃炎、中～重度肠化并中～重度非典型增生”。一年来胃痛持续，食欲差，消瘦，无力，曾有多次黑便。

查体：一般情况差，明显消瘦、衰弱，贫血貌，低热，血压偏低，呼吸较急促。于左锁骨上处可触及蚕豆大淋巴结，较硬、固定、不痛。腹部稍隆起，腹水征阳性，剑突下较饱满，可触及鸡蛋大肿块，肝脏稍大。指肛检查：于直肠前凹可触及栗子大肿物，稍硬、固定。直肠镜检查：无异常发现。妇科检查：盆腔双侧皆可触及拳头大肿物，质硬，考虑为双侧卵巢肿物。

胸部X线照片：两肺可见多发、散在、大小较一致、边界较清楚的结节状阴影。 胃X线钡餐造影检查：于胃幽门窦前壁可见一个约4 cm×3cm×3 cm的边界不齐的充盈缺损区域，边缘略呈堤状隆起，中央区凹陷。

胃纤维内窥镜检查：于近小弯侧的幽门窦前壁处呈现弥漫性增厚区域，约6 cm×5cm，灰白色、较硬、粘膜皱襞粗大、蠕动消失；于近胃壁增厚区的中央处形成火山口样溃疡，其内径约3cm，底部较多坏死并有出血。于病变胃粘膜区域，多处咬取组织送病理科进行活组织检查（活检）。胃粘膜活检病理诊断：粘液性腺癌，低分化（印戒细胞癌），侵及浆膜层，淋巴管和小静脉的腔内含癌细胞栓子。胃液和腹水脱落细胞学检查：找见肿瘤细胞，多为印戒样肿瘤细胞。

住院经过：患者入院后采用支持疗法和抗肿瘤化学药物治疗，病情继续恶化，呈现恶病质。住院后三个月余，患者又突然排泄黑便，血压下降至50/30mmHg。经抢救无效死亡。

讨论：

1．本例患者于尸体剖检（尸检）时，有可能在哪些部位发现哪些相关的病变？

2．本例患者的原发性病变是什么？该原发性病变与其他病变有何联系（即该原发性病变是如何发生发展的）？

3．分析本例患者的死亡原因。

病例7

病史摘要

男性患者，15岁，一年前左大腿间歇性隐痛，后转为持续性疼痛伴有局部肿胀。半年前不慎跌倒，左下肢不能活动。

体检 左膝关节上方纺锤形肿胀。X线：左股骨下段骨质溶解，病变区一端可见Codman三角和日光放射线阴影。病理性骨折，经保守治疗无效，行截肢术。

治疗经过 患者截肢后愈合出院，出院后四个月出现胸痛、咳嗽、咯血，实验室检查：血清碱性磷酸酶升高。截肢局部无异常。

病史摘要

左股骨下段骨皮质和骨髓腔大部分被破坏，代之以灰红色鱼肉样组织，形成巨大梭形肿块（约18㎝×15㎝×12㎝），质较软，明显出血坏死。病变以干骺端为中心，向骨干蔓延，侵入并破坏周围软组织。无包膜。镜检：肿瘤细胞圆形、梭形及多角形，核大深染，核分裂象多见。细胞弥散分布，血管丰富，可见片状或小梁状肿瘤性骨样组织。

讨论：

1. 根据病史、病理特点做出诊断。 2. 局部疼痛和病理性骨折是怎么样发生的？ 3. 术后4个月出现胸痛、咳嗽、咯血，如何解释？

第六章 心血管

病例8

病史摘要

王某，女，30岁，农民。

主诉 间歇性心悸、气短一年，伴下肢浮肿、少尿一个月。

现病史 一年前开始出现劳累后心悸、气短，休息后好转。一个月前因着凉而发热、咽痛、心悸、气短加重，同时出现双下肢浮肿、少尿、右上腹胀痛、食欲减退、不能平卧而收治入院。

既往史 10年前常有咽痛、关节疼痛病史。

查体 半卧位，慢性病容，四肢末梢及口唇发绀。颈静脉怒张。两肺背部有中、小水泡音。心尖部有舒张期震颤。心界向左右两侧扩大。心率110次/分，血压110/70㎜Hg，心律不齐。心尖部有隆隆样舒张期杂音。肝在肋下3㎝，剑突下5㎝可触及，质韧，轻度压痛，肝—颈静脉回流征阳性。双下肢凹陷性水肿。

实验室检查 尿常规：尿蛋白（＋）、红细胞1—2个/高倍视野，透明管型1—2个/高倍视野。X线检查：心脏向左右两侧扩大，双肺纹理增粗。

临床诊断 ①风湿性心脏病；②二尖瓣狭窄伴关闭不全；③全心功能衰竭。 讨论：

1. 临床诊断全心功能衰竭的依据是什么？ 2. 根据临床特点，你认为此病人有哪些病变？ 3. 此病人进一步应如何治疗？

病例9

病史摘要：

王某，女，58岁，退休工人。半年前，因家庭不和，与儿子吵架时突然感觉心前区疼痛，同时感左上臂、左肩疼痛，伴气急、肢体冷、面色苍白，出冷汗，经休息、治疗后缓解。以后，每当劳累后，心前区疼痛等上述症状时有发生。今上午上市场买肉菜上五层楼后，心前区剧痛，冷汗淋漓，以后出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫状痰等症状，听诊两肺湿性罗音。今晚吃晚饭送客后，忙于收拾家务时，突然昏倒，神志不清，送医院后ECG

示急性前间壁心肌梗塞，经抢救无效死亡。 尸检所见：

身高159cm，体重65kg，腹壁脂肪厚度为4.5cm。心重350g，左心室壁厚度1.6cm。左冠状动脉前降支和右冠状动脉管腔狭窄（Ⅱ～Ⅲ级）。大脑左半球内小动脉粥样硬化，小动脉瘤形成。左侧内囊，见桃核大坏死灶（软化灶）一个，并见多量出血。双肺体积增大，切面可见暗红色泡沫状液体自切面流出。

讨论：

1．对本病例应何诊断？

2．请按疾病发展过程、结合尸检所见，解释上述各种临床表现。 3．患者直接死亡原因是什么？