第七章 呼吸系统
病例10
病史摘要
患者：男，65岁，工程师。
病史：死前4天发热，咳嗽，医生曾投以消炎退热药，但患者没有服用，第4天夜里病情突然恶化，呼吸困难，颜面发紫，脉细弱，急送医院抢救，途中死亡。
病理资料
肺 肉眼：肺体积增大，重量增加，左肺上下两叶均发生实变，质较硬，颜色灰白，切面干燥，颗粒状。右肺下叶完全实变，上叶中下部发生实变，上叶上部及中叶肺组织疏松，呈海棉状。肺膜增厚，并与胸壁发生纤维性粘连。 镜下：取自实变部位的肺组织切片可见大部分肺泡腔内充满中性粒细胞及粉染的纤维素。一些中性粒细胞已发生变性坏死，但肺泡壁结构完整，未遭破坏。肺泡壁毛细血管未见扩张充血。少数肺泡腔内见淡粉色的水肿液，肺膜增厚，可见粉染的纤维素。取自右肺中叶的切片可见肺泡扩张，有的肺泡壁断裂，有的融合成大腔。
肝 镜下：低倍镜下见肝窦及中央静脉扩张并有淡粉色物质存在，肝细胞索狭窄，高倍镜下见肝细胞浆内有粉染颗粒和边缘较清楚的圆形空泡。 肾 镜下：肾小球未见异常，肾小管上皮细胞内有粉染颗粒。
主动脉 肉眼：见主动脉壁增厚，内膜粗糙不平，有较多淡黄色斑块，隆起于内膜。 镜下：内膜增厚，其表面为增生的纤维组织并发生透明变性，下方为疏松淡染质脂沉积物，尚可见蓝染的钙盐沉着。
讨论：
1、请根据临床和病理资料做出病理诊断。 2、分析死亡原因。
3、肺部病变能引起哪些常见的合并症？右肺中叶为何种病变？ 4、诊断肺部病变的根据是什么？
病例11
病史摘要
患儿，女，4岁。咳嗽、咳痰6天，加重伴气促2天入院。
现病史 6天前患儿受凉后出现发热、咳嗽，父母给予感冒清、九九感冒灵口服。症状未见好转，曾到私人门诊输液（具体药物不详）。近2天来患儿病情加重，咳黄脓痰伴明显气促，转我院就诊。
既往史 无特殊。
查体 体温39℃，脉搏140次/分，呼吸30次/分，血压120/80mmHg。急性病容，患者呼吸急促、面色苍白、鼻翼煽动、口唇青紫、神萎、颈软。心音钝，心律齐。两肺背侧下部可闻及湿性啰音。肝-颈静脉回流征阳性，肝肿大，双下肢凹陷性水肿。其余系统未见异常。胸片示左右肺下叶灶状阴影。
血常规 白细胞20×10/L，中性粒细胞0.90。
治疗经过 入院后诊断为小叶性肺炎并发急性心力衰竭。积极给予抗心衰、抗感染治疗，终因病情重，治疗无效死亡。
尸检摘要
患儿发育正常，微胖，身长120cm。肺：左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒样散在灰黄色病灶。有的病灶融合成片。镜下病变以细支气管为中心，可见细支气管管壁充血并有中性粒细胞浸润，管腔中充满大量中性粒细胞及脱落的上皮细胞；肺泡腔内有大量中性粒细胞等炎性渗出物；肺泡间隔毛细血管扩张充血，部分有破坏；部分区域肺泡扩张，呈代偿性肺气肿。肝淤血，体积增大。双下肢皮肤有凹陷。
讨论：
1. 上述脏器发生了什么病变，做出何种病理诊断？ 2. 试分析本例疾病的发生发展过程。
3. 根据病理变化解释为何会出现上述临床表现？
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第八章 消化系统
病例12
病史摘要
张某，男，50岁，农民，反复上腹部不适十余年，1个月来症状加重伴恶心 、呕吐、黄疸、腹胀入院。
现病史 患者十余年前开始出现间断上腹部不适，自服“胃乐宁”可缓解。1月前自觉上述症状加重，伴恶心 、呕吐、黄疸，随即出现腹胀，来我院就诊。
既往史 有40年的饮酒史，平均每天半斤左右。其余无特殊。
查体 体温37℃。脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。慢性病容，神清少语，定时定向力正常。皮肤、巩膜中度黄染，腹部膨隆，腹壁浅静脉怒张，腹水征阳性，肝脾触诊不满意。肝掌、前胸皮肤可见数个散在的血管痣。肝功能 总胆红素500mol/L（正常1.7-17mol/L），白蛋白26.0g/L，球蛋白31g/L；HBsAg（-）；ALT（GPT）、AST（GOT）增高。
治疗经过 患者入院第五天进食，突然出现上腹部剧痛，面色苍白，呕出鲜红血液约700ml，脉搏134次/分，血压60/50mmHg，经药物及三腔气囊管治疗，停止呕血。入院10天后逐渐出现烦躁，精神差，定时定向力异常，昏迷，各种反射迟钝乃至消失，抢救无效死亡。
尸检摘要
皮肤及巩膜中度黄染，腹腔内有黄色澄清液体约2000ml。肝脏重890g（1500g），质硬，表面及切面满布均匀一致的绿豆大小结节。镜下肝小叶正常结构破坏，而代以假小叶，部分假小叶肝细胞明显变性坏死，假小叶间为多量纤维组织增生。脾脏重860g，镜下脾窦高度扩张充血，内皮细胞增生，脾小结萎缩。食管下段黏膜静脉丛明显曲张。
讨论：
1. 上述脏器发生了什么病变，做出何种病理诊断？ 2. 分析引起本病的原因和出现呕血的原因？
3. 分析病人死亡的原因？根据病理变化解释为何会出现上述临床表现？
第九章 泌尿系统
病例13
病史摘要
患者女性，34岁，因5个月来经常恶心、头晕、食欲差并且日益加重而入院。入院时查体：营养差，贫血貌（面色和睑结膜苍白），心率较快（86次/分），血压210/120mmHg；血红蛋白70g/L，红细胞3.2×10/L，白细胞6.8×10/L，血尿素氮（BUN）20mmol/L（正常值2.5～6.4mmol/L），尿比重低并固定于1.010；B超检查：双肾明显缩小，表面不光滑。
既往史 患者于8年前曾颜面水肿、蛋白尿入院。当时下肢重度水肿，血压120/80mmHg。尿常规检查：蛋白（++++），红细胞0～1个/高倍视野，血清胆固醇10 mmol/L（正常值2.83～6mmol/L），血清白蛋白20g/L（正常值35～55g/L）。经治疗后，患者症状缓解，出院。
住院经过 本次住院后，虽经治疗但病情无好转，血BUN逐渐升高，并出现全身水肿、胸水和腹水，胸水和腹水均为漏出液，血压持续升高，尿量显著减少。患者共住院3个月，给予纠正酸中毒及水电解质紊乱、降血压、利尿、血透等治疗，但终因病情重，抢救无效死亡。
尸检摘要
身长168cm，面部及双下肢浮肿，营养中等。左肾60g，右肾70g，双肾表面见大小不一之颗粒状改变，切面皮髓质分界不清，肾盂周围脂肪组织增多。镜下大部分肾小球纤维化、透明变性，相应肾小管消失；部分残余肾小球呈代偿性肥大，相应肾小管高度扩张；间质纤维组织增生，并有多量淋巴细胞及少许中性粒细胞浸润，可见肾小球“集中”现象。
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讨论：
1. 本例患者8年前首次住院时患何种肾病，临床诊断依据是什么？ 2. 患者本次住院时患何种肾病，临床诊断依据是什么？ 3. 尸检肾发生了什么改变，做出何种病理诊断？