江西省医疗机构医用耗材集中采购

配送企业申报资料

配送企业名称（盖章）：

平台登录名：(企业不需要填写，由中心统一设置）

配送企业递交报名材料要求

装订顺序 1 2 3 4 5 6 7 8 9

审核人：

时 间：

（此页打印在封面的反面）

材料名称 申报材料封面 法定代表人授权书 企业基本情况表 医疗器械经营企业许可证 法人营业执照 材料要求 原件的复印件 原件的复印件 标准格式 附件 见附件1 见附件2 见附件3 上一年度增值税纳税申报表 原件的复印件 配送和服务能力承诺函 配送服务地区申请函 见附件4

附件 1：

江西省医疗机构医用耗材集中采购

法定代表人授权书

本授权书声明：注册于 （公司地址）的 （公司名称）的 （法定代表人姓名、职务）代表本公司授权 （被授权人的姓名、职务）为公司的合法代理人，就江西省医疗机构医用耗材集中采购活动中报名、递交企业资质证明文件、确认配送关系、确定配送范围（以设区市为单位）及与签订购销合同，执行、完成购销合同和售后服务，以本公司名义处理一切与之有关的事务。

本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。

法定代表人签字和盖章

被授权人签字 联系电话：

配送企业名称（盖章）

被授权人 居民身份证复印件粘贴处 （盖章）