2、医院及时进行执业登记、注册、变更、校验等，科室设置规范，严格按照核定的诊疗项目、技术执业，无超范围执业现象。

3、医院无违法、违规发布医疗广告现象。 （二十七）医务人员依法执业。

1、医务人员执业符合国家有关准入制度，严格落实国家各项法律法规和规章制度，做到依法执业。对没有执业资格的医务人员，要求在规定时间内取得执业资格，考试不合格者调离现工作岗位、没有执业上岗证者严禁单独从事所有医疗活动，全院无违反依法执业情况发生。

2、制定郏县人民医院会诊管理制度，定期组织医务人员进行医疗相关法律法规知识培训，执行《医师外出会诊管理规定》，无违规违纪情况发生。

（二十八）建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度。

1、制定了医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施，定期分析总结，找出不足，提出整改意见，并监督落实。

2、加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位质量管理。医院成立质量控制科，定期对医疗质量关键环节及重点部门进行监督管理。

3、针对关键环节、关键部门、关键部位，院感办制定了相应的《医院感染预防与控制标准操作规程》及《质量检

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查标准》，定期与不定期对科室进行督查，有记录。针对存在的问题进行原因分析，制定整改措施，院感办追踪落实整改结果。

（二十九）加强医疗临床技术管理，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》。

严格落实《医疗技术临床应用管理办法》，已建立医疗技术目录，实行医疗技术分类管理，落实手术分级与准入管理制度。

（三十）规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械使用行为。

1.成立了医疗器械临床使用安全管理委员会，指导医疗器械临床安全管理和监测工作，明确了各部门责任，分工明确。

2.制定医疗器械临床使用安全管理制度，建立健全医疗器械临床使用安全管理体系。

3.建立了医疗器械临床使用安全事件的日常管理制度、监测制度和应急预案，并定期向我县食品药品监督管理部门上报医疗器械临床使用安全事件监测信息。

4.临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息完整记录到病历中。

5.医疗器械使用前，尊重患者知情同意权，医师如实向患者告知有关事项，并签署有知情同意书。

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6.定期对本院医疗器械使用安全情况进行考核和评估，形成记录并存档。

7.加强对医疗器械使用科室，如医学影像、骨科、介入科等科室重点监控。

（三十一）加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。

1、成立警务室，安排专人管理，并建立健全各种规章制度，由派出所副所长担任警务室值班干警，要求值班人员行为规范，职责分工明确。警务室与各科签订消防目标责任书，在责任书中重点突出消防疏散预案，提高职工自救互救能力，各科组建了通讯联络小组、灭火组、疏散组、安全救护组，确保治安和消防安全。

（三十二）医疗安全防范处理。

1、建立了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，成立领导小组，并明确了各自分工职责，组织实施情况好。2015年截止5月底发生医疗纠纷1起，去年同期发生5起，与去年同期相比减少4起。

2、建立健全了《临床“危急值”报告制度》，明确“危急值”报告流程和相关规定。

3、制定了患者身份识别、手术安全核查制度与流程，提高了患者识别准确性，有效改进医务人员之间沟通，减少医疗相关感染风险。建立相关评估制度，设置防滑、防跌倒

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设施，降低患者跌倒风险。

4、制定了《医疗事故责任追究制度》，对已经定性的医疗事故，按医院规定对责任人进行相关处理。

（三十三）主动报告医疗安全（不良）事件。 1、完善了《郏县人民医院主动报告医疗安全（不良）事件制度和流程》，对不良事件的定性和上报流程，做出了具体规定，并督导实施。

2、完善了《输血科输血不良反应上报制度》。2014年出现输血不良反应事件1起。

（三十四）医院后勤保障，建筑安全、消防安全、防盗安全。水、电、气暖供应的安全管理以及药械安全。

1、建立有各项安全生产规章制度，确保医院秩序正常运行。保卫科执行24小时值班制，夜间半小时一巡逻，发现问题及时上报。在医院重点部门、重点部位安装高清探头。

2、对消防设施进行专人管理，专人检查，检查有记录，有签字。

3、对精、麻、毒、放药品的保管情况进行严格管理，制订有相关制度，定期对保管情况进行检查，做到帐物相符。

4、后勤科建立有各项规章制度，完善用水、用电、气暖事故应急预案，确保后勤保障的及时性、安全性。

5、器械科对医疗设备定期维护保养，确保正常运行。 （三十五）完善处方点评制度，加强合理用药监测，规

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范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品的规章制度。

1、严格执行《处方管理办法》，按照规定进行处方的开具、调配、保管。严格落实处方点评制度，每月对处方进行点评，并将点评结果在全院范围内进行通报。

2、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，依照原则合用应用抗菌药物，实行抗菌药物分级管理。依据原则规定合理应用抗菌药物。

3、建立有临床药师制度，有相应的临床药师工作与管理制度，有三个专职临床药师，参与临床药物治疗，促进药物合理应用。

4、麻醉药品、精神药品严格按照有关规定进行购置、保管、处方开具、保管符合相关规定。

5、药剂科人员定期到科室收集药品不良反应事件，接到临床不良事件报告后，立即到临床了解情况，并填写好不良事件报告表，认真分析，及时上报县食品药品监督管理局。

存在问题： 一、反腐倡廉建设

1、抓党风廉政建设的责任意识、主观意识不够强；有些规章制度落实还需加强；廉政风险防范管理工作有待提高。

整改措施：在今后的工作中，我们将继续发扬优势，克服不足，狠抓党风廉政建设责任制的贯彻落实，大力弘扬求

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