2010心力衰竭的回顾与展望

北京世纪坛医院心内科 杨水祥

2010年是心力衰竭研究方面具有重要意义的一年，《ESC心力衰竭器械治疗指南》发布，我国《急性心力衰竭诊断和治疗指南》面世，出现了许多有临床指导价值的循证医学研究成果，以及一些临床试验的最新发现。本文将简要回顾一年来的主要成果和展望未来的发展，不妥之处望批评指导。

2010年ESC心力衰竭器械治疗指南

欧洲心脏病学会（ESC）在2010年会上公布了最新的《ESC心力衰竭器械治疗指南》（以下称“新指南”）[1-3]。此指南是对2007年ESC发布的《心力衰竭心脏再同步治疗指南》和2008年《ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》的更新。

新指南依据2009年2项重大研究（REVERSE和MADIT-CRT试验）修改了CRT推荐。上述研究均入选心功能Ⅰ-Ⅱ级、窦性节律、QRS波增宽和左室射血分数（LVEF）降低的HF患者，证实CRT可显著改善预后：24个月死亡/住院率降低62%（REVERSE试验），33个月死亡/住院率降低34%（MADIT-CRT试验），且均较对照组有显著差异。因此，ESC更新指南强调，器械治疗使轻症HF患者获益。 器械治疗可预防HF进展：理念转变

临床流行病学研究表明，有症状心衰（HF）患者（含阶段C和D）预后与常见恶性肿瘤患者相似，而无症状者（含阶段A和B）预后良好。心功能Ⅱ级患者属于HF阶段C早期，正常活动时无症状，仍能从事一般工作和正常生活。若能防止其病情进展至出现严重症状（心功能Ⅲ、Ⅳ级），则预后较好。既往我们仅对此类患者予以药物优化治疗，而ESC新推荐重点关注了此类患者，强调药物与器械治疗相结合， 强调器械治疗有助于“预防HF进展”。这是指南首次提出可用器械治疗预防HF。HF是一种可自发进展的疾病，即使中止初始心肌损伤，疾病仍可继续，这是因为神经内分泌系统过度兴奋及其因子激活，与心肌重构形成互相促进的恶性循环。因此，临床难以治疗逆转HF，但可能预防并延缓其进展。

CRT-D是心衰患者最为有效的治疗选择

在双心室起搏器（CRT-P）或兼备CRT和埋藏式心律复律除颤器（ICD）功能的CRT-D的选择上，新指南建议左室射血分数（LVEF）减低的心衰患者最为有效的治疗选择是CRT-D。新指南不再推荐左心室扩大作为CRT治疗的指征。对于植入CRT-D的患者，要求良好功能状态下预期生存期超过1年。

有明确证据支持合并左束支传导阻滞的心衰患者CRT治疗获益最大。CARE-HF研究显示，左束支传导阻滞是临床预后改善的预测因子，而PR间期延长和右束支传导阻滞是临床预后改善不佳的预测因子，其中5%的合并右束支传导阻滞的心衰患者不良事件发生率更高。 NYHA Ⅱ级患者：推荐CRT-D治疗

与NYHAⅢ～Ⅳ级心衰患者相比，NYHAⅠ～Ⅱ级心衰患者更年轻，合并症更少，预期寿命更长，也支持这一人群应用CRT-D。在CRT-P/CRT-D器械选择上尚存争议，目前倾向于优先选择CRT-D。不过，CRT-P/CRT-D逆转左室重构的效果相当，而对于轻度心衰患者的临床获益主要来自于左室逆重构。这是基于目前大多随机临床研究主要或者全部应用CRT-D而非CRT-P，因此CRT-D循证证据最充分。但CRT-D发生器械相关并发症的风险高于CRT-P。 传统需要植入起搏的心衰患者：推荐CRT治疗

对于存在心室不同步的心衰患者，推荐双室起搏来代替右室起搏。研究发现，对于需要长期右室起搏伴有严重心室失同步的NYHA Ⅲ心衰患者，不论QRS时限宽窄，升级为双室起搏可以使患者临床获益。这证实了通过双室起搏来保留或恢复正常心室激动顺序的重要意义。 永久性房颤心衰患者：应考虑CRT治疗

这一人群循证医学证据相对有限，而入组这些临床研究的合并房颤的心衰患者QRS波时限较宽，因此新指南修订将QRS波限定在≥130 ms。

我国指南修订尚需时日。未来，我们应更重视对CRT治疗“无反应者”的研究，要注重临床效果。目前，仍有约20%-30%接受CRT的患者不能获益，原因有待探究。另外，应积极开展NYHA心功能Ⅱ级患者CRT或CRT-D的治疗，以及心

衰合并房颤患者是采用PVI还是CRT-P或联合术式的研究，总结经验，积累资料，为我国指南修订建立基础。

CARE HF LTFU研究：心衰再同步化治疗长期随访

ESC2010年会上公布了心力衰竭心脏再同步化治疗：长期随访（CARE HF LTFU：Cardiac Resynchronisation in Heart Failure: Long-Term Follow-up ）的结果[4-7]。2003年 CARE-HF研究入选813名患者，2005年，CARE-HF首次公布结果，证实心脏再同步治疗(CRT)大幅减少收缩不同步心衰患者的死亡，但缺乏CRT长期随访的数据。2005年CARE-HF-LTFU沿用CARE-HF研究患者，旨在观察心脏再同步治疗(CRT)患者的长期转归。CARE-HF-LTFU研究入选309名(38%)患者进入长期随访，原161名失去联系或拒绝继续试验，343名已死亡。分为CRT组：初始CRT组患者；药物治疗组：>90%初始药物治疗组患者。5年随访结果表明，初始CRT治疗对比初始药物治疗患者死亡风险下降23%（HR=0.768 , 95% CI 0.633 — 0.931; P = 0.007）。结论：高于或低于平均年龄66岁的患者均观察到CRT获益，对中重度心衰且有心脏不同步的66岁以下的患者，可增加中位生存率5年至8年以上。延迟实施CRT植入者降低总生存率。

我国急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010）

去年3月中国首部《急性心力衰竭诊断和治疗指南》正式发布[8]。2005年欧洲心脏病学会就颁布了急性心力衰竭的防治指南，2008年和2009年美国心脏病学会/美国心脏协会心衰指南中也包含了急性心衰的诊疗方案。2007年我国颁布了“慢性心力衰竭诊断和治疗指南”，而急性心衰常危及生命，临床上迫切需要规范的紧急施救和治疗指南。新指南充分依据循证医学的证据，尽可能反映所涉及领域的最新科研成果，为我国医师提供了急性心力衰竭规范的诊治方案。

《指南》详细介绍了急性心力衰竭诊断和治疗领域的新研究、新理念和新进展，建议对患者均应根据各种检查方法以及病情变化作出临床评估，包括患者的基础心血管疾病病史、症状；急性心衰发生的诱因；各种检查结果，如心电图、超声心动图、胸部X射线检查、动脉血气分析、心肌坏死标志物以及心衰标志物——B型利钠肽及其N末端B型利钠肽原的浓度等；根据病情的严重程度和分级