预防接种异常反应

调查诊断书

××异诊【20××】××号

××预防接种异常反应

调查诊断专家组

年 月 日

预防接种异常反应调查诊断书 XX异诊【20XX】XX号

受种方：

受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 监护人姓名： 性别： 身份证号码： 住址： 联系人姓名： 与受种者关系： 联系电话： 接种方：

接种单位名称： 联 系 人： 联系电话： 通讯地址： 邮政编码： 生产企业方：

接种疫苗名称： 批号： 生产企业名称： 联 系 人： 联系电话： 通讯地址： 邮政编码： 调查诊断地点： 调查诊断时间： 年 月 日

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预防接种异常反应调查诊断书 XX异诊【20XX】XX号

一、调查诊断材料及说明

（一）受种方提供的材料及说明 （二）接种方提供的材料及说明 （三）生产企业方提供的材料及说明 （四）其他材料及说明

二、接种实施和发病诊治经过

（一）接种实施经过 （二）发病诊治经过

三、调查诊断过程说明

（一）调查取证的经过和人员

（二）调查诊断专家的确定经过及学科专业构成与人数 （三）调查诊断会简要经过 （四）其他有必要说明的情况

四、疾病诊断及发生原因的判断与依据

（一）疾病诊断的判断与依据 （二）发生原因的判断与依据

五、调查诊断结论

受种者接种_________疫苗后所患疾病的临床诊断为___________________，（选择1）属于预防接种异常反应，预防接种异常反应的临床损害程度分级为___________。（选择2）不属于预防接种异常反应，属于偶合症。（选择3）不属

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