预防接种异常反应调查诊断书格式 下载本文

预防接种异常反应

调查诊断书

××异诊【20××】××号

××预防接种异常反应

调查诊断专家组

年 月 日

预防接种异常反应调查诊断书 XX异诊【20XX】XX号

受种方:

受种者姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 监护人姓名: 性别: 身份证号码: 住址: 联系人姓名: 与受种者关系: 联系电话: 接种方:

接种单位名称: 联 系 人: 联系电话: 通讯地址: 邮政编码: 生产企业方:

接种疫苗名称: 批号: 生产企业名称: 联 系 人: 联系电话: 通讯地址: 邮政编码: 调查诊断地点: 调查诊断时间: 年 月 日

第 页,共 页

预防接种异常反应调查诊断书 XX异诊【20XX】XX号

一、调查诊断材料及说明

(一)受种方提供的材料及说明 (二)接种方提供的材料及说明 (三)生产企业方提供的材料及说明 (四)其他材料及说明

二、接种实施和发病诊治经过

(一)接种实施经过 (二)发病诊治经过

三、调查诊断过程说明

(一)调查取证的经过和人员

(二)调查诊断专家的确定经过及学科专业构成与人数 (三)调查诊断会简要经过 (四)其他有必要说明的情况

四、疾病诊断及发生原因的判断与依据

(一)疾病诊断的判断与依据 (二)发生原因的判断与依据

五、调查诊断结论

受种者接种_________疫苗后所患疾病的临床诊断为___________________,(选择1)属于预防接种异常反应,预防接种异常反应的临床损害程度分级为___________。(选择2)不属于预防接种异常反应,属于偶合症。(选择3)不属

第 页,共 页