附件一

广州市安全文明绿色施工样板工地

申 报 表

建设单位 （盖章）

工程名称 工程地点

申报单位 （盖章） 单位联系人 电话

工地联系人 电话

申报时间 年 月 日

广州市建筑业联合会制表

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工程名称 施工许可证编号 项目安全监督站 建设单位 施工单位 项目经理 总监理工程师 单位名称 工程地点 临时施工许可文号 监 督 号 监理单位 安全生产许可证号 建造师注册证号 监理工程师注册证号 参建内容 结构类型 工作量(万元) 参建 单位 项目概况 房建项目进度 工程类型 工程造价 （万元） 建筑面积 层数（地下） （平方米） 层数（地上） 基础（±0以下） 开始日期 计划完成日期 主体（±0以上） 开始日期 计划完成日期 安装装饰 0-30% 30%-70% 70%-100% 开始日期 计划完成日期 开始日期 计划完成日期 开始日期 计划完成日期 开始日期 计划完成日期 市政或其他项目进度 项目是否参评省级（安全文明示范□）（绿色施工□）奖项工地 页数 份数 材 料 名 称 项目序号 1 《建筑工程施工许可证》或临时施工许可批文 提供2 《建设工程安全监督申报表》或监督通知书 3 《建筑废弃物处置（排放）证》 的资料内容 4 5 6 广州市建筑工地创建安全文明绿色施工样板工地备案表 施工单位中标通知书、监理单位中标通知书 参建单位施工合同

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7 8 9 绿色施工实施项目计划表 项目经理注册建造师证及安全培训证（B证） 专职安全负责人安全生产考核合格证 10 项目总监注册执业资格证、注册证 施工单位: 申 报单 位意见 监理单位： 年 月 日 （盖章） 年 月 日 （盖章） 参建单位1： 参建单位2： 年 月 日 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 （盖章） 参建单位3： 参建单位意见

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