自动扶梯和自动人行道 安装（改造、大修）施工自检报告

注册代码

设备名称 自动扶梯□ 自动人行道□

使用单位

使用场所

自检日期

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自检报告填写说明

1、本报告格式适用于自动扶梯和自动人行道安装改造重大维修后的检查。 2、检验依据：《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》

《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》（GB16899）

3、项目自检结论为“合格”的，在“ 自检结果”栏中填写“√”；结论为“不合格”的，在“ 自检结果”栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“ 自检结果”栏中填写“/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖施工单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写，亦可电脑打印，填写内容应完整。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和安装（改造、大修）单位分别保存。

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自动扶梯和自动人行道设备信息表

使用单位地址 联系人 维保单位 施工单位 施工单位组织代码 使用场所 制造单位 设备型号 额定速度(m/s) 倾斜角(°) 提升高度 (m) 电动机型号 施工性质 设备编号 出厂编号 电动机功率(kW) 输送能力(p/h) 梯级宽度(mm) 使用区段长度(m) 制动器型式 安装 □；大修 □； 改造 □；移装 □； 机电式□ 非机电式□ 邮政编码 联系电话 维保电话 自 检 结 论 施工负责人（签字）： 质 检 员（签字）： 安装（改造、大修）单位意见 单位（盖章）： 备注 2