附表1 项目县基本情况调查表

省 县 编号 □□□□□□ 全县总人口数 万人，总户数 万户。其中农村人口数 万人，农村户数 万户；城关镇人口数 万人，城关镇户数 万户。 全县乡镇数 个，行政村数 个。

全县上一年度GDP_____万元，农民人均纯收入______元。

全县有垃圾处理厂（场）_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写）

设计处理建成名称 时间 （吨/天） （吨/天） （万人） （万人） 能力 力 县城 县城以外 处理方式* 实际处理能覆盖范围内人口数 1 2 … 合计 * 处理方式指填埋、焚烧、焚烧填埋、再利用

全县有污水处理厂_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写）

设计处理建成 名称 时间 （吨/天） （吨/天） （万人） （万人） 能力 能力 县城 县城以外 处理工艺* 实际处理覆盖范围内人口数 1 1

2 … 合计 * 处理工艺分为一级处理、二级处理、三级处理

填报人姓名：

填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章） 2

附表2 监测点情况调查表

编号 □□□□□□-□□

省 县 乡（镇） 村

被调查者姓名 村内任职 电话 监测点类型：①镇所在地 ②非镇所在地 一、基本情况

（一）全村总户数 户，全村户籍人口 人，常住人口 人。 （二）上一年度全村人均纯收入 元。 （三）经济来源以哪一类为主？

①种植业 ②养殖业 ③工业 ④服务业 ⑤外出务工 ⑥其它，请说明 （四）全村有公用垃圾桶（或垃圾池、垃圾集中堆放点） 个（处）。 （五）村内道路状况：①硬化 ②部分硬化 ③未硬化

（六）村与乡镇中心距离： ①2公里以内 ②2~5公里 ③5~10公里 ④10公里以外 （七）全村上一年死亡人口数 人。请将死者简要信息登记在下表中： 死者姓名 性别 年龄 死因* *死因：①恶性肿瘤②心脏病③脑血管病④损伤及中毒⑤呼吸系病⑥消化系病⑦内分泌营养及代谢疾病⑧泌尿生殖疾病⑨神经系病⑩精神障碍（11）其他，请说明

二、饮水基本情况

（一）集中式供水人数 人，分散式供水人数 人。

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