中医病历书写范文 下载本文

中医病历书写范文

【篇一:中医完整病历书写范文】 姓名:张XX性别:女 年龄:36岁民族:汉族 婚况:已婚职业:工人

入院时间:2010年3月8日病史采集时间:2010年3月8日 主述:尿频尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热

现病史:2周前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。

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现在症:小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊。临床实验室

既往史:白带多,时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。 个人史:无特殊情况可载。

月经及婚育史:月经史:15。已婚。顺产1子,10岁。流产1次。 过敏史:无药物及食物过敏史。来源:考试大 家族史:父母健在,否认有家族性遗传性疾病史。 体格检查:

T:38.4?R:18次/分P:96次/分BP:120/75mmHg

整体情况:神志清,精神可,发热貌,体态正常,语言清晰,无异常气味闻及,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

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皮肤黏膜及淋巴结:皮肤及黏膜无黄染,未见斑疹及瘰疬,浅表淋巴结未触及肿大。

头面颈项部:头发光泽,眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直,气管居中,无瘿瘤。临床实验室

胸部:胸廓对称,无畸形;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音;心尖搏动及心浊音界正常,心率96次/分,律齐,未闻及杂音。

腹背部:腹部平软,腹部上输尿管点有压痛,无反跳痛,未触及包块;肝脾未及,胆囊无压痛(墨菲氏征阴性)。双肾区有叩击痛。

脊柱及四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常,无浮肿。 前后二阴及排泄物:前后二阴未检(或未见异常),尿液深黄浑浊(或排泄物刻下未见)。

神经系统:未见异常。实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示

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白细胞12.7X109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。

辨病辨证依据:素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热,膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔黄腻,脉滑数,均系湿热之象。

西医诊断依据:

1.有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状,有发热、畏寒等全身症状。

2.体征:体温达38.4?。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛。

3.实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7X109/L,中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落

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>105/ml。

4.女性,36岁,有白带增多下阴瘙痒史,起病急骤。 入院诊断:临床实验室 中医诊断:淋证热淋 西医诊断:急性肾盂肾炎 治则:清热利湿通淋 方药:八正散加减:

萹蓄15g瞿麦15g木通5g车前子15g滑石30g先制大黄15g 山栀10g柴胡10g黄芩10g生草5g 水煎服 签名:XXX

【篇二:中医住院病历书写格式】 5 体格检查

记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科特殊检查.清况均可记录在此。

实验室检查(包括特殊检查)

记录入院时己取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果,如血、尿、便常规、肝功能、HB.A吞胸透、心电图、内窥镜、CT等。