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附件B调查评估笔录(用于询问拟适用社区矫正的被告人)

调 查 评 估 笔 录

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调查时间 年 月 日 时 分至 时 分 调查地点 调查人姓名 单位 司法局 司法所 调查人姓名 单位 司法局 司法所 被调查人姓名 曾用名 性别 出生年月 国籍或民族 籍贯 文化程度 身份证(护照)号码 工作单位(职业、职务) 户籍地址 经常居住地址 联系电话 案由

问:我们是 司法局 司法所的工作人员(出示证件,证件名称及编号),依据《社区矫正实施办法》及《浙江省社区矫正实施细则(试行)》等相关规定,受 法院(公安机关、检察院、监狱)的委托,依法对你的个人表现、现实状况和社会背景等情况进行调查。你应当如实回答我们的询问并协助调查,不得提供虚假证言,不得伪造、隐匿、毁灭证据,否则将承担法律责任。你有权就被询问的事项自行提供书面材料,有权核对调查笔录,对记载有误或遗漏之处,可提出更正或补充意见。如所回答的问题涉及国家或商业秘密,我们将予以保密。本调查内容,我们会如实反馈给委托机关,并将作为你是否适用社区矫正的依据。以上内容你是否已听清楚?

答: 问:你对本次调查的工作人员需不需要提出回避申请?

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答: 问:你目前居住在哪里,目前的居住地与户籍地是否一致? 答:

问:居住地的房东是谁,能否提供相应的凭证?(目前居住的房屋所有权人是谁?)

答: 问:打算居住多少时间,和谁居住在一起?

答: 问:你目前从事什么职业,经济收入如何?

答: 问:能否提供劳动合同或相关凭证?

答: 问:你身体状况怎么样,有没有什么疾病?

答: 问:你的性格类型属于哪一类(外向/内向),脾气如何? 答: 问:你业余时间一般做什么,有没有什么特长或爱好? 答: 问:平时与哪些人交往?

答: 问:平时喝不喝酒,有没有酒后失常或误事的情况? 答: 问:有没有其他不良嗜好?

答:

问:你工作、学习或生活环境中,邻里、同事/同学之间关系如何?有无矛盾?

答:

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问:你与他人有没有经济纠纷(债务问题)或感情纠纷? 答: 问:你在此之前有没有受过什么处罚,具体情况怎样?

答: 问:你简要叙述一下此次涉嫌犯罪的事情经过?

答: 问:你对此次涉嫌犯罪有什么认识?

答: 问:对本案被害人的损失有没有作出赔偿,有无取得对方的谅解? 答: 问:你的家庭基本情况说一下?(家庭成员的关系、姓名、年龄、职业、住址、经济状况、联系方式等)

答: 问:你的家庭关系如何?

答: 问:你家人/亲友对你涉嫌犯罪有何评价?

答: 问:你的家庭经济状况如何?

答:

问:你的保证人/监护人是否落实?保证人/监护人的情况说一下?(保证人/监护人的关系、姓名、年龄、职业、住址、经济状况、联系方式等)

答: 问:如你被依法实施社区矫正,必须遵守以下规定:一、积极配合监管、帮教工作,按时到司法所报到,进行思想汇报和参加集中教育、社区服务;二、行踪实施监控;三、社区矫正开始的三个月内不准请假,特殊情况外出必须请假,未经批准不得外出等;四、如违反社区矫正相关监管规定,将依法给予警告、拘留、收监等处罚。你愿意接受司法所的监管和帮教吗?

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