附件B调查评估笔录（用于询问拟适用社区矫正的被告人）

调 查 评 估 笔 录

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调查时间 年 月 日 时 分至 时 分 调查地点 调查人姓名 单位 司法局 司法所 调查人姓名 单位 司法局 司法所 被调查人姓名 曾用名 性别 出生年月 国籍或民族 籍贯 文化程度 身份证（护照）号码 工作单位（职业、职务） 户籍地址 经常居住地址 联系电话 案由

问：我们是 司法局 司法所的工作人员（出示证件，证件名称及编号），依据《社区矫正实施办法》及《浙江省社区矫正实施细则（试行）》等相关规定，受 法院（公安机关、检察院、监狱）的委托，依法对你的个人表现、现实状况和社会背景等情况进行调查。你应当如实回答我们的询问并协助调查，不得提供虚假证言，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任。你有权就被询问的事项自行提供书面材料，有权核对调查笔录，对记载有误或遗漏之处，可提出更正或补充意见。如所回答的问题涉及国家或商业秘密，我们将予以保密。本调查内容，我们会如实反馈给委托机关，并将作为你是否适用社区矫正的依据。以上内容你是否已听清楚？

答： 问：你对本次调查的工作人员需不需要提出回避申请？

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答： 问：你目前居住在哪里，目前的居住地与户籍地是否一致？ 答：

问：居住地的房东是谁，能否提供相应的凭证？（目前居住的房屋所有权人是谁？）

答： 问：打算居住多少时间，和谁居住在一起？

答： 问：你目前从事什么职业，经济收入如何？

答： 问：能否提供劳动合同或相关凭证？

答： 问：你身体状况怎么样，有没有什么疾病？

答： 问：你的性格类型属于哪一类（外向/内向），脾气如何？ 答： 问：你业余时间一般做什么，有没有什么特长或爱好？ 答： 问：平时与哪些人交往？

答： 问：平时喝不喝酒，有没有酒后失常或误事的情况？ 答： 问：有没有其他不良嗜好？

答：

问：你工作、学习或生活环境中，邻里、同事/同学之间关系如何？有无矛盾？

答：

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问：你与他人有没有经济纠纷（债务问题）或感情纠纷？ 答： 问：你在此之前有没有受过什么处罚，具体情况怎样？

答： 问：你简要叙述一下此次涉嫌犯罪的事情经过？

答： 问：你对此次涉嫌犯罪有什么认识？

答： 问：对本案被害人的损失有没有作出赔偿，有无取得对方的谅解？ 答： 问：你的家庭基本情况说一下？（家庭成员的关系、姓名、年龄、职业、住址、经济状况、联系方式等）

答： 问：你的家庭关系如何？

答： 问：你家人/亲友对你涉嫌犯罪有何评价？

答： 问：你的家庭经济状况如何？

答：

问：你的保证人/监护人是否落实？保证人/监护人的情况说一下？（保证人/监护人的关系、姓名、年龄、职业、住址、经济状况、联系方式等）

答： 问：如你被依法实施社区矫正，必须遵守以下规定：一、积极配合监管、帮教工作，按时到司法所报到，进行思想汇报和参加集中教育、社区服务；二、行踪实施监控；三、社区矫正开始的三个月内不准请假，特殊情况外出必须请假，未经批准不得外出等；四、如违反社区矫正相关监管规定，将依法给予警告、拘留、收监等处罚。你愿意接受司法所的监管和帮教吗？

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