举例
饮食状况个案调查表
1. 姓名 性别 年龄（岁） 患病：是、否
2. 在下列的食谱中，您吃过或未吃过哪种食品？（吃过者在下列的食品中打“√”，未
吃过者，打“×”）
食品名称 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩
3. 在第二项所列的食品中，您最喜欢吃的是哪种食品？ 请列出①
② ③
4. 在第二项所列的食品中，您吃的最多的是哪种食品？ 请列出①
② ③
5. 就餐时，您是否发现有异味或变质的食品？ 有、无。 如发现有异味或变质食品，请
列出该食品的名称① ② ③
6. 对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉？ （上述三种情况，您
属于哪一种，请在上面打“√”来表示）
一般情况资料收集表
1. 暴发点名称（地区或单位） 2. 暴发点总人口数 ，男 人，女 人
3. 人口构成（根据需要分年龄组）
4. 首例病人出现时间 年 月 日，报告时间 年 月 日，开始调查处理
时间 年 月 日
5. 截止到本次调查时已发生病例数 人，死亡 人 6. 发病升高时间 月 日，发病人数 人 7. 本次暴发疫情分布情况 7.1 男 人，女 人
7.2 发病年龄（岁）：成人 人，儿童 人
7.3 病人的职业分布（根据本次暴发疫情情况而定）
7.4 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？） 7.5 周围临近地区（或单位）有无类似疫情
8. 该地区（或单位）过去有无类似病例发生？ 有、 无。 时间及发病人数
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食源性暴发疫情资料收集表
1. 一般情况
1.1 暴发地点 1.2 宴请者（或户主）姓名 1.3 办席桌数 1.4 设宴起止时间 1.5 设宴地点：露天、室内（餐馆） 1.6 聚餐人数
1.7 来客波及范围 个省 个市（县） 乡（镇或街道） 个行政村（居委
会） 自然村（或单位） 1.8 聚餐者追踪调查人数 ，发病人数 ，其中病原确诊人数 ，
临床确诊人数 ，死亡人数 1.9 聚餐者中病原携带人数
1.10 密切接触人数 ，做相关病原或血清学检查人数 ，结果 2. 食谱调查
2.1 第一天：就餐人数 ，桌数 ，早餐食谱 ，中餐食
谱 ，晚餐食谱
2.2 第二天：就餐人数 ，桌数 ，早餐食谱 ，中餐食
谱 ，晚餐食谱
2.3 第三天：就餐人数 ，桌数 ，早餐食谱 ，中餐食
谱 ，晚餐食谱 3. 现场卫生状况
3.1 食品采购时间及种类 3.2 烹调场所：露天、室内
3.3 熟食存放地点：室内、室外、加盖、不加盖
3.4 熟食存放时间：最短 小时，食品名称 ，最长 小时，食品名
称 ，吃前是否加热？ 是、否
3.5 当地饮用水源类型：并水、塘水、河水、自来水及其他水源名称 3.6 苍蝇：有、无，检测结果
3.7 水源类型及检测结果 3.8 可疑食品名称及检测结果 3.9 烹调人员：人数 ，其中培训过 人，未培训 人，有健康证 人，
无健康证 人，本次暴发中发病：有、无，发病人数 人，针对本次暴发的疾病作相关病原检查人数 人，培养结果
4. 引起本次食源性暴发原因
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水源性暴发疫情资料收集表
1. 暴发地点名称 2. 暴发地点人口数
3. 暴发地点人口构成（按需要分年龄段、性别等收集） 4. 暴发地区内饮用水源类型：井水（大口井、手压井及其他）、塘水、河水、自来水 5. 受污染水源类型 ，病原体名称
6. 水源阳性首次检出时间 年 月 日，末次检出时间 年 月 日 7. 饮用该阳性水源人数（根据需要分年龄段、性别等收集） 8. 追踪调查人数 ，其中：发病人数 ，病原确诊人数 ，血清学确诊人数 ，病原携带者人数 ，临床确诊人数 ，死亡人数
9. 首例病人发生时间 年 月 日，发病高峰时间 年 月 日，末例病人发生时间 年 月 日
10. 暴发地区内饮用其他水源人数 ，发病：有、无，发病人数 11. 阳性水源首次消毒时间 年 月 日，维持消毒时间 天 12. 阳性水源首次转阴时间 年 月 日
13. 水源污染可能原因（根据其他专题调查综合分析）
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鼠疫个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况
1.1病人姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁） 口口
1.4家庭住址 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1.5职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （3）工人 （4）学生 （5）干部职员
（6）医务人员 （7）做家务及待业 （8）不详 口
1.6父母姓名 单位 住址
单位 住址
1.7发病时间 年 月 日
1.8发病地点 1.9初诊日期 年 月 日
1.10初诊单位 1.11住院日期 年 月 日 1.12出院日期 年 月 日
1.13住院单位 1.14报告单位 1.15报告时间 年 月 日 1.16诊断 （1）是 （2）否 口 1.17死亡日期 年 月 日 1.18病程 天 2. 临床表现
2.1淋巴结肿大（部位： ） （1）有 （2）无 口 2.2（1）咳嗽 （2）胸痛 （3）泡沫痰 口口口 2.3呼吸困难 （1）有 （2）无 口 2.4皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无 口 2.5恶寒、高热 （1）是 （2）否 口 2.6最高体温（ ℃） 口口 2.7剧烈头痛 （1）有 （2）无 口 2.8（1）狂躁 （2）谵妄 （3）神志不清 口口口 2.9（1）皮下及黏膜出血 （2）血尿 （3）血便 （4）血性呕吐物 口口口口 2.10血压 mmHg 2.11胸透
2.12实验室检查
日 期 标 本 项 目 方 法 结 果
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3. 流行病学调查
3.1患者发病前10小时去过外地 （1）是 （2） 否 口 3.2该地是否有鼠疫流行 （1）有 （2）无 口
该地详细地址 3.3是否接触过疑似病人 （1）是 （2）否 口 3.4预防接种史：注射时间 年 月 日
菌苗种类 3.5过去健康状况 （1）优 （2）良 （3）差 口 3.6病家及院内人口数 口口 3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫 （1）有 （2）无 口 3.8疫村情况
3.8.1户数 人口数 男 女 3.8.2地理交通情况（附地图）
3.8.3病死鼠发现倩况： 种类 ，只数
发现日期 年 月 日
发现地点
3.8.4病死鼠鼠疫检出情况： 种类 ，只数
检出日期 年 月 日
3.8.5蚤类检出情况： 种类 ，组成 ，只数
检出日期 年 月 日
3.8.6室内鼠密度 ，蚤指数 3.8.7室外鼠密度 ，蚤指数
3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区） 3.9疫源地处理
3.10密切接触者登记
姓 名 性 别 年 龄 住 址 接触方式
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