各类传染病流调表(全) 下载本文

疟疾个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况

1.1姓名 家长姓名

1.2性别 (1)男 (2)女 口 1.3年龄(岁) 口口 1.4家庭住址 省 市 县 乡镇或街道 村或居委会 1.5外出史 省 市 县 乡镇或街道 村或居委会 1.6外出时间 年

1.7发病日期 年 月 日 2.主要症状

2.1发热 (1)间歇性 (2)隔日性 (3)不规则性 2.2寒战 (1)有 (2)无 2.3出汗 (1)有 (2)无 3.主要体征

3.1体温 ℃

3.2脉搏 次/分钟 3.3呼吸 次/分钟

3.4营养 (1)良 (2)中 (3)差 (4)极差 3.5体重 kg

3.6贫血 (1)有 (2)无 3.7黄疸 (1)有 (2)无 3.8水肿 (l)有 (2)无 3.9脾肋下 cm 3.10肝肪下 m

3.11红细胞计数 ×1012

/L

3.12白细胞计数 ×109

/L 3.13白细胞分类 3.13.1中性粒细胞 3.13.2嗜酸性粒细胞 3.13.3嗜碱性粒细胞 3.13.4淋巴细胞 4.诊断

4.1诊断类别 (1)临床诊断 (2)血检疟原虫 (3)药物试治4.2厚薄血膜疟原虫镜检 (1)阳性 (2)阴性

疟原虫虫种 (1)间日疟 (2)恶性疟 4.3治疗药物

4.3.1氯喹 片 4.3.2伯喹 片 4.3.3其他 5.流行病学

5.1外出史 (1)有 (2)无 去过何地

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4)免疫诊断 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口

该地是否有同样疾病 (1)有 (2)无 口 5.2家庭有防蚊、灭蚊措施 (1)有 (2)无 口 5.2.1蚊帐 (1)有 (2)无 口 5.2.2纱门纱窗 (1)有 (2)无 口 5.2.3灭蚊剂 (1)有 (2)无 口 5.3输血史 (1)有 (2)无 口 5.4家庭是否有同样病人 (1)有 (2)无 口 6.小结

调查者单位 调查者

审耷者 调查时间 年 月 日

登革热(登革出血热)个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 地区(市) 县(区)乡 (农场、镇、街道) 1.一般情况

1.1病人姓名

1.2性别 (1)男 (2)女 口 1.3年龄(岁) 口口 1.4职业 (1)农民 (2)民工 (3)渔民 (4)工人 (5)学生 (6)干部职员 (7)医务人员 (8)家务及待业 (9)不详 口 1.5父母姓名 单位 住址 单位 住址 1.6发病时间 年 月 日

1.7发病地点 1.8初诊日期 年 月 日

1.9初诊单位 1.10住院日期 年 月 日 1.11出院日期 年 月 日

1.12住院单位 1.13诊断 1.14痊愈 (1)是 (2)否 口 1.15死亡日期 年 月 日 1.16病程 天 2.临床表现

2.1发热、头痛、颜面潮红 (1)是 (2)否 口 2.2疼痛 (1)眼眶痛 (2)肌痛 (3)关节痛 口 2.3出血症状 (1)鼻出血 (2)呕血 (3)血尿 口 2.4皮疹、出血点 (1)有 (2)无 口

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2.5精神状况 (1)烦躁 (2)昏迷 (3)休克 口 2.6体征 (1)肝、脾大 (2)淋巴结大 口 3.实验室检查

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3.1血小板减少(低于100×10/L) (1)是 (2)否 口 3.2白细胞减少 (1)是 (2)否 口 3.3淋巴细胞和单核细胞分类计数相对增多 (1)是 (2)否 口 3.4血细胞比容增加20%以上 (1)是 (2)否 口 3.5血清特异性抗体IgG阳性或4倍增长 (1)是 (2)否 口 3.6血清特异性抗体IgM阳性 (1)是 (2)否 口 3.7从急性期病人血清、血浆、血细胞或尸解脏器中分离到病毒或抗原 (1)是 (2)否 口 4.既往史 4.1是否患过登革热或乙型脑炎 (1)是 (2)否 口 4.2预防接种史

4.2.1乙脑疫苗注射时间 年 月 日 4.2.2乙脑疫苗注射次数 次 口口 4.3过去健康状况 (1)优 (2)良 (3)差 口 5.流行病学调查

5.1患者发病前两周是否外出 (1)是 (2)否 口 5.2去过或来自疫区 (1)是 (2)否 口 5.3病家及院内人口 口口 5.4家庭中或院内有无其他人患登革热(或不明原因发热) (1)有 (2)无 口 5.5发病处院内或周围环境有无小积水或瓦盆、桶、缸等其他积水处(1)有(2)无 口 5.6防蚊设施:蚊帐、竹帘、蚊香、纱门、其他 (1)有 (2)无 口

5.7其他调查

调查者单位 调查者

审耷者 调查时间 年 月 日

新生儿破伤风疑似病例个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.病例基本情况

1.1病例户口类型 (1)本县(区) (2)本省(市/自治区) (3)外省 口 1.2病例户口所在地: 省 县 口口口口口口 1.3现家庭住址: 省 县 乡 村

1.4患儿性别 (1)男 (2)女 口 1.5 出生日期: 年 月 日 口口口口口口口口 1.6 出生地点 (1)县及以上医院 (2)乡医院 (3)村卫生所 (4)家中 (5)其他 口 2.母亲免疫与产前检查倩况

2.1母亲年龄(岁): 口口 2.2母亲在产前是否接种过破伤风类毒素 (1)是 (2)否 (3)不详 口

如是,接种次数 (1)1次 (2)2次 (3)3次及以上 (4)不详 口 2.3母亲是否接受产前检查 (1)是 (2)否 (3)不详 口 3.患儿发病惰况

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3.1患儿由谁接生 (1)经过培训的接生员 (2)未经培训人员 (3)其他 口 3.2发病日期: 年 月 日 口口口口口口口口 3.3患儿是否去医疗单位就诊 (1)是 (2)否 (3)不详 口 3.4如是,初次就诊日期: 年 月 日 口口口口口口口口 3.5就诊医疗单位级别 (1)村 (2)乡 (3)县 (4)地区 (5)省 口 3.6就诊时诊断 (1)新生儿破伤风 (2)非新生儿破伤风 口 3.7患儿是否死于新生儿破伤风 (1)是 (2)否 (3)不详 口 3.8周围还有类似病例发生 (1)是 (2)否 口 3.9如是,例数为: 口 4. 最后诊断:

4.1患儿是否是新生儿破伤风 (1)是 (2)否 (3)不详 口 4.2报告人姓名

4.3报告人工作所在地 (1)村 (2)乡 (3)县 (4)地区 (5)省 口 4.4报告人报告日期: 年 月 日 口口口口口口口口 4.5调查日期: 年 月 日 口口口口口口口口 4.6调查人姓名:

4.7调查人工作地点 (1)乡 (2)县 (3)地区 (4)省 口

调查者单位: 调查者:

审查者: 调查时间: 年 月 日

新生儿破伤风疑似病例情况调查表

填报单位(签章): 年 月 本月报告新生儿破伤风 乡/县名称县区行政区报告病例数调查例数确诊例数排除例数待定例数(A) 划代码(B) (C) (D) (E) (F) (G) 合计 调查者单位: 调查者: 审查者: 调查时间: 年 月 日

肺结核流行病学个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况

1.1姓名: ,如为14岁以下儿童,其家长姓名是:

1.2性别 (1)男 (2)女 口

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1.3年龄(周岁): 口口 1.4职业 (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育保姆

(6)餐饮食品 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工

(11)农民 (12)牧民 (13)渔(船)民 (14)干部职员 (15)离休人员 (16)家务待业 (17)其他_(注明) (18)不详 口口

1.5文化程度 (1)学龄前儿童 (2)文盲 (3)小学 (4)初中 (5)高中

(6)大学及以上 (7)不详 口 1.6现在住址:

户口地: 1.7工作(学习)单位: 1.8联系人: 联系电话: 2.发病及诊疗情况

2.1肺结核症状 (1)有 (2)无 口

如有,症状为 (1)咳嗽 (2)咳痰 (3)胸闷及气短 (4)血痰 (5)低热

(6)盗汗 (7)乏力 (8)食欲减退 (9)其他 口

2.2就诊情况

2.2.1有症状后是否就诊 (1)是 (2)否 口 2.2.2如曾就诊

2.2.2.1有症状至初次就诊的时间共 周

2.2.2.2初次就诊单位 (1)综合医院 (2)结核病防治所 (3)中病院 (5)乡镇卫生院

(6)私人诊所 (7)其他 口

2.2.3包括初次就诊在内的已就诊次数 次 2.3未就诊者

2.3.1未就诊原因 (1)自已不在乎 (2)工作忙,没时间 (3)经济困难 (4)交通不便

(5)就诊点太远 (6)就诊点服务态度不好 (7)其他 口

2.3.2有症状至本次就诊的期间共 周 2.4诊断情况

2.4.1已就诊者在本次就诊前的诊断 (1)感冒 (2)肺炎 (3)气管炎

(4)肺核 (5)其他 口

2.4.2肺结核诊断结果是在哪个医疗单位做出的 (1)综合医院 (2)结核病防治所

(3)中医院 (4)结核病院 (5)乡镇医院 (6)私人诊所 (7)其他 口

2.4.3初次就诊至确诊共 周

确诊日期: 年 月 日

2.4.4曾接受的检查(治疗前的检查) (1)临床体检 (2)查痰 次

(3)X检查 (4)以上三项都检查过 (5)其他 口

2.5治疗情况

2.5.1已确诊的肺结核病人是杳已接受抗结核治疗 (1)已治疗 (2)未治疗 口 2.5.2未接受抗结核治疗的主要原因 (1)医务人员未明确告知病人 (2)病人自已不在乎

(3)经济困难 (4)工作忙,没时间 (5)治疗点太远

(6)治疗点服务不佳 (7)其他 口

2.5.3 已接受抗结核治疗病人

2.5.3.1开始治疗日期: 年 月 日 2.5.3.2确诊至开始治疗间隔 天

2.5.3.3抗结核药处方是下列哪个单位开出的 (1)综合医院 (2)结核病防治所

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