疟疾个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名 家长姓名
1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁） 口口 1.4家庭住址 省 市 县 乡镇或街道 村或居委会 1.5外出史 省 市 县 乡镇或街道 村或居委会 1.6外出时间 年
1.7发病日期 年 月 日 2.主要症状
2.1发热 （1）间歇性 （2）隔日性 （3）不规则性 2.2寒战 （1）有 （2）无 2.3出汗 （1）有 （2）无 3.主要体征
3.1体温 ℃
3.2脉搏 次／分钟 3.3呼吸 次／分钟
3.4营养 （1）良 （2）中 （3）差 （4）极差 3.5体重 kg
3.6贫血 （1）有 （2）无 3.7黄疸 （1）有 （2）无 3.8水肿 （l）有 （2）无 3.9脾肋下 cm 3.10肝肪下 m
3.11红细胞计数 ×1012
／L
3.12白细胞计数 ×109
／L 3.13白细胞分类 3.13.1中性粒细胞 3.13.2嗜酸性粒细胞 3.13.3嗜碱性粒细胞 3.13.4淋巴细胞 4.诊断
4.1诊断类别 （1）临床诊断 （2）血检疟原虫 （3）药物试治4.2厚薄血膜疟原虫镜检 （1）阳性 （2）阴性
疟原虫虫种 （1）间日疟 （2）恶性疟 4.3治疗药物
4.3.1氯喹 片 4.3.2伯喹 片 4.3.3其他 5.流行病学
5.1外出史 （1）有 （2）无 去过何地
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4）免疫诊断 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口
口
（
该地是否有同样疾病 （1）有 （2）无 口 5.2家庭有防蚊、灭蚊措施 （1）有 （2）无 口 5.2.1蚊帐 （1）有 （2）无 口 5.2.2纱门纱窗 （1）有 （2）无 口 5.2.3灭蚊剂 （1）有 （2）无 口 5.3输血史 （1）有 （2）无 口 5.4家庭是否有同样病人 （1）有 （2）无 口 6.小结
调查者单位 调查者
审耷者 调查时间 年 月 日
登革热（登革出血热）个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 地区（市） 县（区）乡 （农场、镇、街道） 1.一般情况
1.1病人姓名
1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁） 口口 1.4职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （6）干部职员 （7）医务人员 （8）家务及待业 （9）不详 口 1.5父母姓名 单位 住址 单位 住址 1.6发病时间 年 月 日
1.7发病地点 1.8初诊日期 年 月 日
1.9初诊单位 1.10住院日期 年 月 日 1.11出院日期 年 月 日
1.12住院单位 1.13诊断 1.14痊愈 （1）是 （2）否 口 1.15死亡日期 年 月 日 1.16病程 天 2.临床表现
2.1发热、头痛、颜面潮红 （1）是 （2）否 口 2.2疼痛 （1）眼眶痛 （2）肌痛 （3）关节痛 口 2.3出血症状 （1）鼻出血 （2）呕血 （3）血尿 口 2.4皮疹、出血点 （1）有 （2）无 口
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2.5精神状况 （1）烦躁 （2）昏迷 （3）休克 口 2.6体征 （1）肝、脾大 （2）淋巴结大 口 3.实验室检查
9
3.1血小板减少（低于100×10／L） （1）是 （2）否 口 3.2白细胞减少 （1）是 （2）否 口 3.3淋巴细胞和单核细胞分类计数相对增多 （1）是 （2）否 口 3.4血细胞比容增加20％以上 （1）是 （2）否 口 3.5血清特异性抗体IgG阳性或4倍增长 （1）是 （2）否 口 3.6血清特异性抗体IgM阳性 （1）是 （2）否 口 3.7从急性期病人血清、血浆、血细胞或尸解脏器中分离到病毒或抗原 （1）是 （2）否 口 4.既往史 4.1是否患过登革热或乙型脑炎 （1）是 （2）否 口 4.2预防接种史
4.2.1乙脑疫苗注射时间 年 月 日 4.2.2乙脑疫苗注射次数 次 口口 4.3过去健康状况 （1）优 （2）良 （3）差 口 5.流行病学调查
5.1患者发病前两周是否外出 （1）是 （2）否 口 5.2去过或来自疫区 （1）是 （2）否 口 5.3病家及院内人口 口口 5.4家庭中或院内有无其他人患登革热（或不明原因发热） （1）有 （2）无 口 5.5发病处院内或周围环境有无小积水或瓦盆、桶、缸等其他积水处（1）有（2）无 口 5.6防蚊设施：蚊帐、竹帘、蚊香、纱门、其他 （1）有 （2）无 口
5.7其他调查
调查者单位 调查者
审耷者 调查时间 年 月 日
新生儿破伤风疑似病例个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.病例基本情况
1.1病例户口类型 （1）本县（区） （2）本省（市／自治区） （3）外省 口 1.2病例户口所在地： 省 县 口口口口口口 1.3现家庭住址： 省 县 乡 村
1.4患儿性别 （1）男 （2）女 口 1.5 出生日期： 年 月 日 口口口口口口口口 1.6 出生地点 （1）县及以上医院 （2）乡医院 （3）村卫生所 （4）家中 （5）其他 口 2.母亲免疫与产前检查倩况
2.1母亲年龄（岁）： 口口 2.2母亲在产前是否接种过破伤风类毒素 （1）是 （2）否 （3）不详 口
如是，接种次数 （1）1次 （2）2次 （3）3次及以上 （4）不详 口 2.3母亲是否接受产前检查 （1）是 （2）否 （3）不详 口 3.患儿发病惰况
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3.1患儿由谁接生 （1）经过培训的接生员 （2）未经培训人员 （3）其他 口 3.2发病日期： 年 月 日 口口口口口口口口 3.3患儿是否去医疗单位就诊 （1）是 （2）否 （3）不详 口 3.4如是，初次就诊日期： 年 月 日 口口口口口口口口 3.5就诊医疗单位级别 （1）村 （2）乡 （3）县 （4）地区 （5）省 口 3.6就诊时诊断 （1）新生儿破伤风 （2）非新生儿破伤风 口 3.7患儿是否死于新生儿破伤风 （1）是 （2）否 （3）不详 口 3.8周围还有类似病例发生 （1）是 （2）否 口 3.9如是，例数为： 口 4. 最后诊断：
4.1患儿是否是新生儿破伤风 （1）是 （2）否 （3）不详 口 4.2报告人姓名
4.3报告人工作所在地 （1）村 （2）乡 （3）县 （4）地区 （5）省 口 4.4报告人报告日期： 年 月 日 口口口口口口口口 4.5调查日期： 年 月 日 口口口口口口口口 4.6调查人姓名：
4.7调查人工作地点 （1）乡 （2）县 （3）地区 （4）省 口
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
新生儿破伤风疑似病例情况调查表
填报单位（签章）： 年 月 本月报告新生儿破伤风 乡／县名称县区行政区报告病例数调查例数确诊例数排除例数待定例数（A） 划代码（B） （C） （D） （E） （F） （G） 合计 调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日
肺结核流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况
1.1姓名： ，如为14岁以下儿童，其家长姓名是：
1.2性别 （1）男 （2）女 口
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1.3年龄（周岁）： 口口 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆
（6）餐饮食品 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工
（11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离休人员 （16）家务待业 （17）其他＿（注明） （18）不详 口口
1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中
（6）大学及以上 （7）不详 口 1.6现在住址：
户口地： 1.7工作（学习）单位： 1.8联系人： 联系电话： 2.发病及诊疗情况
2.1肺结核症状 （1）有 （2）无 口
如有，症状为 （1）咳嗽 （2）咳痰 （3）胸闷及气短 （4）血痰 （5）低热
（6）盗汗 （7）乏力 （8）食欲减退 （9）其他 口
2.2就诊情况
2.2.1有症状后是否就诊 （1）是 （2）否 口 2.2.2如曾就诊
2.2.2.1有症状至初次就诊的时间共 周
2.2.2.2初次就诊单位 （1）综合医院 （2）结核病防治所 （3）中病院 （5）乡镇卫生院
（6）私人诊所 （7）其他 口
2.2.3包括初次就诊在内的已就诊次数 次 2.3未就诊者
2.3.1未就诊原因 （1）自已不在乎 （2）工作忙，没时间 （3）经济困难 （4）交通不便
（5）就诊点太远 （6）就诊点服务态度不好 （7）其他 口
2.3.2有症状至本次就诊的期间共 周 2.4诊断情况
2.4.1已就诊者在本次就诊前的诊断 （1）感冒 （2）肺炎 （3）气管炎
（4）肺核 （5）其他 口
2.4.2肺结核诊断结果是在哪个医疗单位做出的 （1）综合医院 （2）结核病防治所
（3）中医院 （4）结核病院 （5）乡镇医院 （6）私人诊所 （7）其他 口
2.4.3初次就诊至确诊共 周
确诊日期： 年 月 日
2.4.4曾接受的检查（治疗前的检查） （1）临床体检 （2）查痰 次
（3）X检查 （4）以上三项都检查过 （5）其他 口
2.5治疗情况
2.5.1已确诊的肺结核病人是杳已接受抗结核治疗 （1）已治疗 （2）未治疗 口 2.5.2未接受抗结核治疗的主要原因 （1）医务人员未明确告知病人 （2）病人自已不在乎
（3）经济困难 （4）工作忙，没时间 （5）治疗点太远
（6）治疗点服务不佳 （7）其他 口
2.5.3 已接受抗结核治疗病人
2.5.3.1开始治疗日期： 年 月 日 2.5.3.2确诊至开始治疗间隔 天
2.5.3.3抗结核药处方是下列哪个单位开出的 （1）综合医院 （2）结核病防治所
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