麻风病个案线素调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.病人姓名：
2.性别 （1）男 （2）女 口 3.家庭住址： 4.出生年月： 年 月 5.迁入年月： 年 月 6.民族：
7.职业 （1）农民 （2）工人 （3）学生 （4）学龄前儿童 （5）技术人员 （6）家务人员
（7）个体人员 （8）商务 （9）其他 口
8.线索 （1）皮肤红斑不知痛 （2）手足烫碰伤不知痛 （3）面部红肿、脱眉
（4）口眼歪斜 （5）足底无痛性溃疡、长期不愈 （6）手指弯曲或手掌扁平、无知觉
（7）四肢剧烈的神经痛 （8）长期诊断不明的皮肤病
（9）原有麻风病人的家庭或村庄 （10）治愈后复发 口口
9.流动人员 （1）否 （2）是 口 10.诊断日期： 年 月 11.发病日期： 年 月
12.传染源 （1）家内 （2）家外 （3）不明 口 13.诊断单位 （1）麻防专业单位 （2）基层医疗单位 （3）皮肤科 （4）其他科 口 14.皮损 （1）无皮损 （2）1块皮损 （3）2-4块皮损 （4）≥5块皮损 （5）不详 口 15.神经损害 （1）无损害 （2）1-2条损害 （3）≥3条以上 （4）不详 口 16.畸残 （1）无 （2）I级 （3）∏级 口 17.查菌 （1）阴性 （2）Bl 口 18.分型 （1）I （2）TT （3）BT （4）BB （5）BL （6）LL （7）不详 口 调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
填表说明
1. 细菌密度指数（Bl）计算法：Bl二各部位（涂膜）细菌密度“ ＋ ”数之和/查菌部位（涂 膜）数。 如：在面部采菌5个部位，每个部位查菌“ ＋ ”数是＋ 、 ＋ ＋ 、 ＋ ＋ ＋ 、 ＋、 ＋ ＋ ＋ 求Bl。 Bl=（1十2＋3＋1＋3）／5＝2
2. 畸残分级 0级：无感觉丧失，无可见畸形或外观改变
I级：有感觉丧失，但无可见畸形或损害 Ⅱ级：有可见畸形或损害
流行性感冒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名： ，若为14岁以下儿童，家长姓名： 。
1.2性别 （1）男 （2）女 口 l.3年龄（岁）：
1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆
（6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他： （18）不详 口口
1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中
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（6）大学及以上 （7）不详 口
1.6现住址： 1.7户口地：
1.8工作（学习）单位： 1.9联系人： 联系电话： 2.发病情况
2.1发病日期： 年 月 日 口口口口口口口口 2.2发病地点：
2.3初诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口 2.4确诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口 2.5诊断医院：
2.6住院时间： 年 月 日 2.7出院时间： 年 月 日 2.8转归情况 （1）死亡 （2）痊愈 （3）其他 3.临床资料
3.1发热持续 天 3.2最高体温 ℃ 3.3有无如下症状
3.3.1发热 （1）有 （2）无 3.3.2畏寒 （1）有 （2）无 3.3.3乏力 （1）有 （2）无 3.3.4咳嗽 （1）有 （2）无 3.3.5头痛 （1）有 （2）无 3.3.6腹背酸痛 （1）有 （2）无 3.3.7四肢酸痛 （1）有 （2）无 3.3.8咽痛 （1）有 （2）无 3.3.9鼻塞 （1）有 （2）无 3.3.10流鼻涕 （1）有 （2）无 3.3.n打喷嚏 （1）有 （2）无 3.3.12恶心 （1）有 （2）无 3.3.13呕吐 （1）有 （2）无 3.3.14腹泻 （1）有 （2）无 如有腹泻，每日大便 次 3.4有无下列并发症
3.4.1肺炎 （1）有 （2）无 3.4.2哮喘 （1）有 （2）无 3.4.3血小板减少性紫癜 （1）有 （2）无 3.4.4流产 （1）有 （2）无 3. 4.5死胎 （1）有 （2）无 4. 疫苗接种情况
4.1有无接种 （1）有 （2）无 4.2最后一次接种日期： 年 月 日 5.流行病学调查
5.1病前7日内接触流感样病人 （1）有 （2）无
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口口口口口口口口 口口口口口口口口 口 口口 口口.口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口口 口 口 口 口 口 口 口口口口口口口口 口
接触方式 （1）家庭内 （2）办公室 （3）公共场所 （4）同教室 （5）其他 口 5.2病前7日内禽、畜接触史 （1）有 （2）无 口 5.2.1接触地点： 5.2.2接触动物名称：
5.2.3 接触方式 （1）屠宰 （2）饲养 （3）玩要 （4）经营销售 （5）其他 口 5.2.4动物健康状况 （1）健康 （2）患病 （3）病死 口 5.3住宅情况 （1）居民楼 （2）独立房屋 （3）集体宿舍 口 5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口 5.3.2开窗情况 （1）经常 （2）偶尔 （3）不开 口 6. 小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
腮腺炎流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.病例基本情况
1.1病人姓名：
1.2病人性别 （1）男 （2）女 口 1.3出生日期： 年 月 日 1.4发病日期： 年 月 日 1.5家长姓名：
1.6病例户口类型 （1）本县（区） （2）本省（市／自治区） （3）外省 口 1.7病例户口所在地： 省 县
1.8现家庭住址： 省 县 乡 村
1.9病例就诊医院 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）村级 （6）未就诊 口 1.10病例报告单位： 1.11病例报告日期： 年 月 日 2.临床症状和体征
2.1发热 （1）体温 ℃ （2）无 （3）不清楚 口 2.2腮腺非化脓性肿胀 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口 2.3其他唾液腺非化脓性肿胀 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口 2.4含酸性食物胀痛加剧 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口 2.5脑膜刺激征 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口 2.6睾丸胀痛 （1）有，为单侧 （2）有，为双侧 （3）无 （4）不清楚 口
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3.实验室资料
3.1病人血标本采集 （1）是 （2）否 口 3.2采集日期： 年 月 日
3.3腮腺炎特异性IgM抗体 （1）阳性 （2）阴性 口 4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）
4.1当地有无同样病例发生 （1）有 （2）无 口 4.2发病前2-3周与同样病例有无接触 （1）有 （2）无 口 4.3如有接触，接触方式 （1）同住 （2）陪护 （3）同校 （4）同班级 （5）其他 口 4.4家庭内有无同样的病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口 4.5如家庭内有同样的病人，填写下表
患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况
4.6是否接种过腮腺炎疫苗 （1）是 （2）否 （3）不知道是否接种过 口 4.7如果接种过，最后一次接种时间： 年 月 日
4.8接种依据 （1）接种卡 （2）接种证 （3）询问 口 4.9发病前3周或病后去过何地 （1）学校 （2）幼儿园 （3）串门 （4）公共场所
（5）其他： 口
4.10病人隔离 （1）是 （2）否 口 4.11如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他： 口 4.12隔离开始时间： 年 月 日 口口口口口口口口 4.13隔离结束时间： 年 月 日 口口口口口口口口 4.14与患者密切接触者的人数： 人 4.15根据密切接触者的情况，填写下表
姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 接触时间 医学观察结果
5.小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
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风疹流行病个案调查表
病例调查情况
报告日期： 年 月 日 调查日期： 年 月 日 病例姓名： 联系人姓名：
性别 （1）男 （2）女 发病地址： 居住地址：
是否流动人口 （1）是 （2）否 （3）不详 如果是，来自哪个省： 出生日期： 年 月 日（或年龄 岁或 月龄）- 65 -
病例编码口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口国标码口口口口口口 1.1.1 1.2 1.31.41.5 1.61.71.8
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