6. 小结 调查者单位 调查者 审查者 调查日期
伤寒、副伤寒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁、月） 口口 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆
（6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （1口）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他（注明） （18）不详 口口 1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大 学及以上 （7）不详 口 1.6现住址 1.7户口地
1.8工作（学习）单位
1.9联系人 联系电话（办公室） （住宅） （手 机） 2.发病情况
2.1发病日期 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.2发病地点 2.3首诊时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.4首诊单位 2.5诊断医院 2.6报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.7住院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 2.8 出院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 3.临床资料 3.1临床表现
3.1.1发热持续 天 口口 3.1.2最高体温 ℃ 口口.口 3.1.3热型 （1）稽留热 （2）弛张热 （3）不规则 口 3.1.4有无如下症状与体征 3.1.5发热 （1）有 （2）无 口 3.1.6畏寒 （1）有 （2）无 口 3.1.7头痛 （1）有 （2）无 口 3.1.8头晕 （1）有 （2）无 口 3.1.9腹痛 （1）有 （2）无 口
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3.1.10腹胀 （1）有 （2）无 3.1.11便秘 （1）有 （2）无 3.1.12腹泻 （1）有 （2）无 3.1.13便血 （1）有 （2）无 3.1.14恶心 （1）有 （2）无 3.1.15呕吐 （1）有 （2）无
3.1.16表情淡漠 （1）有 （2）无 3.1.17谵妄 （1）有 （2）无 3.1.18昏迷 （1）有 （2）无
3.1.19相对缓脉 （1）有 （2）无 3.1.20玫瑰疹 （1）有 （2）无 3.1.21脾大 （1）有 （2）无 3.1.22肝大 （1）有 （2）无 3.2有无下列并发症
3.2.1肠出血 （1）有 （2）无 3.2.2肠穿孔 （1）有 （2）无
3.2.3其他（注明） 3.3病人转归 （1）痊愈 （2）带菌 （3）死亡 3.4诊断依据
3.4.1确诊依据 （1）临床 （2）病原学 （3）血清学 3.4.2检验结果
3.4.2.1培荞（细菌型别）
日期 血 粪 尿
3.4.2.2肥达反应
日期
口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口 口
其他
O
H
A
B
C
3.4.2.3 白细胞计数、分类
日期 总数 中性粒细胞
淋巴细胞
嗜酸性粒细胞
其他
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4.流行病学调查
4.1传染源和传播途径的追溯（病前1个月） 4.1.1外出史 （l）有 （2）无 口 4.1.2去过何地: 4.1.3在该地有无下列活动
4.1.3.1住宿 （1）有 （2）无 口 4.1.3.2用餐 （1）有 （2）无 口 4.1.3.3带回食品 （1）有 （2）无 口 4.1.3.4食品名称 4.1.3.5该地同样疾病 （1）有 （2）无 口 4.1.4外人来家 （1）有 （2）无 口 4.1.4.1来自何地 4.1.4.2该地同样疾病 （1）有 （2）无 口 4.1.4.3来后有无下列活动
4.1.4.3.1在家住宿 （1）有 （2）无 口 4.1.4.3.2在家用餐 （1）有 （2）无 口 4.1.4.3.3带来食品 （1）有 （2）无 口 4.1.4.3.4食品名称 4.1.5接触过同样病人 （1）有 （2）无 口 4.1.5.1接触时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 4.1.5.2接触地点 4.1.5.3接触方式
4.1.5.3.1同吃 （1）有 （2）无 口 4.1.5.3.2同住 （1）有 （2）无 口 4.1.5.3.3护理 （1）有 （2）无 口 4.1.5.3.4其他 （1）有 （2）无 口 4.2饮食情况（病前1个月）
4.2.1饮生水 （1）有 （2）无 口 4.2.2水源类型 （1）井水 （2）河水 （3）塘水 （4）自来水 （5）其他 口 4.2.3吃生冷食品 （1）有 （2）无 口 4.2.4生冷食品名称 ，购买地点 4.2.5熟食冷吃 （1）有 （2）无 口 4.2.6熟食品名称 ，购买地点 4.2.7其他可疑食品名称 ，购买地点 4.2.8在外就餐史 （1）有 （2）无 口 4.2.9就餐地点 （1）排档 （2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他 口 4.2.10就餐地点名称 4.2.11同餐人数 口口口 4.2.12同餐日期 年 月 日 时 口口口口口口口口 4.3预防接种 （1）有 （2）无 口 4.3.1最近一次接种时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 4.3.2接种 次 口 5.疫点疫区处理
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5.1防疫站接到报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.2防疫站到达现场时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.3疫点 个 口口 5.4范围 户 个 口口口口 5.5解除时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 5.6终末消毒时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 6.小结
调查者单位 调查者 审查者 调查日期
HIV／AIDS个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况：
1.1个案编号 口口口口 1.2首次确认抗体阳性时间： 年 月 日（或HIV抗体阳性报告编号： ) 1.3姓名： （若同时有几个名宇，均填上） 1.4性别：（1）男 （2）女 口 1.5年龄（周岁）： （或出生日期： 年 月）
1.6居住地址： 市 县（市、区） 乡（镇） 行政村 自然村 户 1.7身份证号码： 口口口口口口口口口口口口口口口口口口 1.8民族 （1）汉族 （2）回族 （3）其他（请注明）： 口 1.9职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员 （5）娱乐餐饮服务员
（6）无业 （7）干部 （8）其他（请注明）： （9）不详 口 1.10文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中或中专
（5）大专或大学及以上 （6）不详 口
1.11受教育年限： 年 口口 1.12婚姻状况 （1）未婚（2）已婚或同居（3）离异或分居（4）丧偶（5）不详 口 2.供血史
2.1有无献血（浆）史 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至3.1 口 2.2献血类型 （1）全血 （2）血浆 （3）全血＋血浆 口 2.3首次献血（浆）时间： 年 月
2.4首次献血（浆）地点 （1）本县 （2）本市 （3）本省 （4）外省 口 2.5最近一次献血（浆）时间： 年 月
2.6最近一次献血（浆）地点 （1）本县 （2）本市 （3）本省 （4）外省 口 3.受血和血液制品史
3.1有无受血史 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至4.1 口 3.2首次受血时间： 年 月
3.3首次受血地点：
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3.4最近一次受血时间： 年 月 3.5最近一次受血地点
3.6有无使用过血液制品 （1）有 （2）无 口 3.7最近一次使用血液制品时间： 年 月 4.性行为
4.1有无性病史 （1）有 （2）无 口 4.2有无嫖娼或卖淫史 （1）有 （2）无 口 4.3除配偶外，有无其他性伴 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至5.1 口 4.4性伴为 （1）同性 （2）异性 （3）双性（同性和异性） 口 4.5性伴数（除配偶以外的数目）： 人 口口 4.6性伴来自何地 （1）本省 （2）外省 （3）不详 口 4.7是否使用避孕套 （1）从不用 （2）偶尔用 （3）每次都用 （4）拒绝回答 口 5.吸毒行为 ·
5.1是否吸过毒 （1）是 （2）否 （3）拒绝回答 选“（2）无”者，跳至6.1 口 5.2开始吸毒时间： 年 月
5.3目前吸毒方式 （1）口吸 （2）静脉注射 （3）口吸和静脉注射 口 5.4开始静脉注射吸毒时间： 年 月
5.5是否与他人共用注射器静脉吸毒 （1）经常 （2）偶尔 （3）从不 口 6.就医及其他行为
6.1有无手术史 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至6.4 口 6.2最近一次手术时间： 年 月
6.3实施手术的医院是 （1）乡级 （2）县级 （3）市级 （4）省级 口 6.4是否拔过或修补过牙齿 （1）是 （2）否 选“（2）否”者，跳至6.7 口 6.5最近一次拔牙或修补牙齿的时间： 年 月 6.6最近一次拔牙或修补牙齿的地点
（1）私人诊所（2）乡镇卫生院（3）县级或以上医院 口
6.7有无文身 （1）有 （2）无 口 6.8有无穿耳洞 （1）有 （2）无 口 6.9其他（注明）： 7.临床症状
7.1目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间
7.2有无下列症状或疾病
7.2.1进行性体重下降＞10％ （1）有 （2）无 口 7.2.2持续或间歇性腹泻至少一个月 （1）有 （2）无 口 7.2.3发烧（间歇或持续）至少一个月 （1）有 （2）无 口 7.2.4口腔炎症或溃疡 （1）有 （2）无 口 7.2.5持续性全身淋巴结肿大 （1）有 （2）无 口 7.2.6持续咳嗽一个月以上 （1）有 （2）无 口 7.2.7单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作（1）有 （2）无 口 7.2.8全身瘙痒性皮疹 （1）有 （2）无 口
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