1）日期： 年 月 日 T7N2口口/口口/口口 2）服苗形式 1.常规免疫 2.强化免疫 3.其他： 9.不详 T7N3 口 d 未全程免疫的主要原因 1.未接到通知 2.生病不能接种 3.无接种人员 4.家长拒绝
5.其他： 9.不详 T7I 口
7.实验室资料
a.第一份粪便标本
1）采集日期： 年 月 日 T9Al口口/口口/口口 2）采集人姓名： 3）采集人单位：
4）省级实验室收到粪便日期： 年 月 日 T9ANl 口口/口口/口口 5）标本是否带冰运送 1.是 2.否 T9AN2 6）标本状态 1.好 2.差 T9AN3 7）标本量 约 克，99. 不详 T9AN4 8）是否进行病毒分离 1.是 2.否 T9AN5 9）标本接种日期： 年 月 日 T9AN610）是否进行脊髓灰质炎病毒分离分型 1.是 2.否 T9AN7 11）I型病毒 1.是 2.否 T9A412）Ⅱ型病毒 1.是 2.否 T9A513）Ⅲ型病毒 1.是 2.否 T9A6 14）其他肠道病毒 1.是 2.否 T9A7 15）检验结果报告日期： 年 月 日 T9AN816）国家实验室收到分离物日期： 年 月 日 T9AN917）收到国家实验室结果日期： 年 月 日 T9ANlb. 第二份粪便标本
1）采集日期： 年 月 日 T9Bl2）采集人姓名：
3）采集人单位：
4）省级实验室收到粪便日期： 年 月 日 T9BNl5）标本是否带冰运送 1.是 2.否 T9BN26）标本状态 1.好 2.差 T9BN37）标本量约 克，99. 不详 T9BN48）是否进行病毒分离 （1）是 （2）否 T9BN5 9）标本接种日期： 年 月 日 T9BN6 10）是否进行脊髓灰质炎病毒分型 1.是 2.否 T9BN7 11）I型病毒 （1）是 （2）否 T9B4 12）Ⅱ型病毒 （1）是 （2）否 T9B5 13）Ⅲ型病毒 （1）是 （2）否 T9B6 14）其他肠道病毒 （1）是 （2）否 T9B7 15）检验结果报告日期： 年 月 日 T9BN8 16）国家实验室收到分离物日期： 年 月 日 T9BN917）收到国家实验室结果日期： 年 月 日 T9BNl0 c. 国家实验室鉴定结果 1）毒株性质
I型脊髓灰质炎野病毒 1.是 2.否 T9CN1
- 26 -
口 口 口口 口 口口/口口/口口 口 口 口 口 口 口口/口口/口口 口口/口口/口口 口口/口口/口口 口口/口口/口口 口口/口口/口口 口 口 口 口 口口/口口/口口 口 口 口 口 口 口口/口口/口口 口口/口口/口口 口口/口口/口口 口
Ⅱ型脊髓灰质炎野病毒 1.是 2.否 T9CN2 口 Ⅲ型脊髓灰质炎野病毒 1.是 2.否 T9CN3 口 I型脊髓灰质炎疫苗病毒 1.是 2.否 T9cN4 口 Ⅱ型脊髓灰质炎疫苗病毒 1.是 2.否 T9CN5 口 Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗病毒 1.是 2.否 T9CN6 口 其他肠道病毒 1.是 2.否 T9CN7口 待定 1.是 2.否 T9CN8 口 2）国家级实验室鉴定报告日期： 年 月 日 T9CN9口口/口口/口口 8.最后诊断及分类（省疾病控制中心填写） T11A 口 1.脊髓灰质炎确诊病例 2.脊髓灰质炎排除病例 3.脊髓灰质炎临床符合病例 4 待定 a. 如为脊髓灰质炎临床符合病例，依据
1）无合格粪便标其或无标本 （1）是 （2）否 T11N1 口 2）发病60天后无其他病因仍残留麻痹 （1）是 （2）否 TllB5 口 3）病例失访 （1）是 （2）否 TllB6 口 4）病例死亡 （1）是 （2）否 TllB7 口 5）省级专家诊断小组认定 （1）是 （2）否 TllN2 口 b.如为排除病例
1）病毒学分类依据 1.合格粪便标本，脊髓灰质炎病毒分离阴性 2、临床不怀疑为脊髓灰
质炎（省级专家小组认定） T11D 口 为脊髓灰质炎（省级专家小组认定） 贯性脊髓炎 3 创伤性神经
2）临床分类 1.吉兰-巴雷（格林-巴利）综合征 2.横贯性脊髓炎 3.创伤性神经炎4.其他： T11N4 口 炎 4.其他（请注明）-1本土脊灰野病毒病例 2.输入脊灰野病毒 c.如为脊髓灰质炎确诊病病例，依据： 1.本土脊灰野病毒病例 2.输入脊灰野病毒病例 3.输入脊灰野病毒再传病例 4.待定 T11N3口 省级疾病顸防控制中心收到本表的时间： 年 月 日 T0 口口/口口/口口 单位负责人（签字）： ，填表人： ，报告日期： 年 月 日
急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表
填报单位： 1.编号
a.病例编号： TlA口口口口口口口口口口口 2. 基本情况
a. 病人姓名：
b. 性别 1.男 2.女 T2B 口 C. 出生日期： 年 月 日 T2D口口/口口/口口 d. 病人详细住址： 9. 麻痹60天后随访
a. 是否进行病例随访 1.是 2.否 Tl0A口 b. 随访单位 1.县级 2.地区级 3.省 Tl0B 口 C. 随访日期： 年 月 日 Tl0C口口/口口/口口 d. 随访名人名称： Tl口E 口
e. 病例死亡 1.是 2.否 T10E 口 f. 病例失访 1.是 2.否 Tl0N1 口
- 27 -
g. 是否残留麻痹，麻痹部位 1.是 2.否 T10G口
h. 左上肢 1.不能运动 2.轻微运动 3.能水平运动 4. 能垂直运动
5 能抵抗外力运动 6.正常运动 Tl0G1口
i. 右上肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G2 口 j. 左下肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G3 口 k. 右下肢 1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同） Tl0G4 口 l. 肢体感觉障碍 （1）有 （2）无 （3）不知道 Tl0N2 口
部位:
m. 如有大小便失禁，持续时间： 天 Tl0N3 口 n. 巴彬斯基反射 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0H口 o. 踝阵挛 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0N4 口 p. 肌肉萎缩 1.有 2.无 9.不能判断 Tl0N5 口
部位:
q. 深部踺反射异常 1.是 2.否 9.不能判断 Tl0N6 口
如果异常
跟腱 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢迸 9.不详 Tl0N7 口 膝 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 Tl0N8 口 肱二头肌 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 Tl0N9 口 r. 行走能力 1.不能行走 2.协助下行走 3.不需协助但跛行 4.未到行走年龄，不能判断
5.正常行走 9.不详 Tl0K 口
s. 检查医师 1.防疫站医师 2.儿科医师 3.神经科医师 4.其他（请注明） Tl0L 口 t. 随访表送达省疾病预防控制中心日期： 年 月 日 Tl0M口口/口口/口口
单位负责人（签宇）: 填表人: 报告日期： 年 月 日
疑似麻疹病例个案调查表
省 地 县 乡 村
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 一. 病例调查情况
1.报告日期： 年 月 日 口口口口口口口口 2.调查日期： 年 月 日 口口口口口口口口 3.病例姓名： ，联系人姓名：
4.性别 1.男 2.女 9.不详 口 5.居住地址：
6.是否为流动人口 1.是 2.否 9.不详 口 如果是，则来自哪个省： 口口口口口口 7.出生日期： 年 月 日（或年龄 岁或 月龄） 口口口口口口口口 8.出疹 出疹日期： 年 月 日 口口口口口口口口 9.发热 发热日期： 年 月 日 口口口口口口口口 10.咳嗽 1.是 2.否 9.不详 口 11.卡他症状 1.是 2.否 9.不详 口 12.眼结膜炎 1.是 2.否 9.不详 口 13.是否死亡 1.是 2.否 9.不详 口 14.是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否 9，不详 口
- 28 -
如果接种过，则
a.免疫史来源 1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他 口 b.接种剂次 1.1剂 2.2剂 3.2剂以上 9.不详 口 C.最后一剂接种时间： 年 月 日 口口口口口口口口 15.是否暴发 1.是 2.否 9.不详 口 16.是否采集标本 1.是（填写实验室检测部分） 2.否（到笫三项） 口 二. 实验室捡测
17.采集血标本 1.是 2.否 （到第20项） 口 a.实验室级别 1.省级 2.地市级 口 b.采集日期： 年 月 日 口口口口口口口口 C.收到标本日期： 年 月 日 d.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详 e.实验室结果 麻疹IgM l.阳性 2.阴性 3.待定 风疹IgM l.阳性 2.阴性 3.待定 f.实验室报告结果日期： 年 月 日 g.是否送上级实验室检验 1.是 2.否 如果是，为哪级实验室 1.省级 2. 国家级 3.其他实验室 上级实验室结果 麻疹IgM l. 阳性 2. 阴性 3.待定 风疹IgM l. 阳性 2. 阴性 3.待定 18.采集第二份血清标本 1.是 2.否（到第20项） a.实验室级别 1.省级 2.地市级 b.采集日期： 年 月 日 C.收到标本日期： 年 月 日 d.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详 e.实验室结果 麻疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 风疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 l.实验室报告结果日期： 年 月 日 g.是否送上级实验室检验 1.是 2.否 如果是，为哪级实验室 1.省级 2.国家级 3.其他实验室 上级实验室结果 麻疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 风疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 19.采集病毒分离标本 1.是 2.否（跳到第三项） a.实验室级别 1.省级 2. 国家级 b.标本类型 1.血 2.尿 3.鼻咽拭子 4.其他 C.采集日期： 年 月 日 d.收到标本日期： 年 月 日 e.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详 f.病毒分离方法 1.B 95A 2.Vero细胞 3.其他 g.细胞融合病变 1. 阳性 2.阴性 h.实验室报告结果日期： 年 月 日 i.是否送上级实验室检验 1.是 2.否 如果是，为哪级实验室 1. 国家级 2.其他实验室 麻疹病毒鉴定 1. 阳性 2.阴性 3.待定 基因型鉴定结果 1. Hl 2. A 3.其他
- 29 -
口口口口口口口口 口 口 口 口口口口口口口口 口
口 口 口 口 口 口口口口口口口口 口口口口口口口口 口 口 口 口口口口口口口口 口 口 口 口 口 口 口 口口口口口口口口 口口口口口口口口 口 口 口 口口口口口口口口 口 口 口 口
三.分类
20.病例分类结果 1.确诊 2.排除 3.待定 9.不详 口 如果是确诊病例，依据 1.实验室确诊 2.流行病学联系 3.临床确诊 口 如果是排除病例，依据 1.风疹 2.其他 9.不详 口 病例调查员： 标本采集员：
实验室结果报告员：
百日咳流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.病例基本情况
1.1病人姓名：
1. 2病人性别 （1）男 （2）女 口 1.3 出生日期： 年 月 日 1.4发病日期： 年 月 日 1.5家长姓名：
1.6病例户口类型 （1）本县（区） （2）本省（市／自治区） （3）外省 口 1.7病例户口所在地： 省 县
1.8现家庭住址： 省 县 乡 村
1.9病例就诊医院 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）村级 （6）未就诊 口 1.10病例报告单位： 1.11病例报告日期： 年 月 日 2.临床症状和体征
2.1发热 （1）有 体温 ℃ （2）无 （3）不清楚 口 2.2痉挛性咳嗽 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口 3.实验室资料
3.1病人咽拭子采集 （1） 是 （2） 否 口 3.2采集日期： 年 月 日
3.3病人血标本采集 （1） 是 （2） 否 口 3.4标本百日咳杆菌培养 （1） 阳性 （2） 阴性 口 3.5双份血清抗体 （1） 4倍以上增长 （2）阴性 口 4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）
4.1当地有无同样病例发生（1）有 （2）无 口 4.2与同样病例有无接触 （1）有 （2）无 口 4.3如有接触，接触方式为（1）同住 （2）陪护 （3）同校 （4）同班级 （5）其他 口 4.4家庭内同样的病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口 4.5如家庭内有同样的病人，填写下表
患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况
4.6百白破联合疫苗接种史 （1）接种 次 （2）不详 口 4.7最后一次接种时间： 年 月 日
4.8接种依据 （1）接种卡 （2）接种证 （3）询问 口
- 30 -