4.9发病前2天或病后去过何地 （1）学校 （2）幼儿园 （3）串门 （4）公共场所
（5）其他： 口
4.10病人隔离 （1）是 （2）否 口 4.11如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他 口 4.12隔离开始时间： 年 月 日 4.13隔离结束时间： 年 月 日 4.14患者密切接触者的人数 人 4.15根据密切接触者的情况，填下表
患者姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 接触时间 医学观察结果
5.小结：
调查者单位： 调查者： 审查者： 调查日期： 年 月 日
白喉流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.病例基本情况
1.1病人姓名：
1.2病人性别 （1）男 （2）女 口 1.3 出生日期： 年 月 日 1. 4发病日期： 年 月 日 1.5家长姓名：
1.6病例户口类型 （1）本县（区） （2）本省（市/自治区） （3）外省 口 1.7病例户口所在地： 省 县
1.8现家庭住址： 省 县 乡 村
1.9病例就诊医院 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）村级 （6）未就诊 口 1.10病例报告单位：
1.11病例报告日期： 年 月 日 2.临床症状和体征
2.1发热 （1）有 体温 ℃ （2）无 （3）不清楚 口 2.2咽痛 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口 2.3声嘶 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口 2.4鼻咽部有不易剥落的灰白色假膜 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口 2.5临床类型 （1）咽白喉 （2）鼻白喉 （3）喉白喉 （4）带菌者
（5）并发症（名称 ）： （6）其他： 口
2.6转归 （1）痊愈 （2）好转 （3）未好转 （4）恶化 （5）死亡
（6）留有后遗症（名称）： 口
2.7如死亡，死亡日期： 年 月 日
3.实验室资料
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3.1病人咽拭子采集 （1）是 （2）否 口 3.2采集日期： 年 月 日
3.3病人血标本采集 （1）是 （2）否 口 3.4标本白喉杆菌培养 （1）阳性 （2）阴性 口 3.5血清白喉抗体 （l）4倍以上增长 （2）阴性 口 4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）
4.1当地有无同样病例发生 （1）有 （2）无 口 4.2与同样病例有无接触 （1）有 （2）无 口 4.3如有接触，接触方式 （1）同住 （2）陪护 （3）同校 （4）同班级 （5）其他 口 4.4样的病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口 4.5如家庭内有同样的病人，填下表
患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况
4.6百白破联合疫苗接种史 （1）接种 次 （2）不详 口 4.7最后一次接种时间： 年 月 日
4.8接种依据 （1）接种卡 （2）接种证 （3）询问 口 4.9发病前2天或病后去过何地 （1）学校 （2）幼儿园 （3）串门 （4）公共场所
（5）其他 口 4.10病人隔离 （1）是 （2）否 口 4.11如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他： 口 4.12隔离开始时间： 年 月 日 4.13隔离结束时间： 年 月 日 4.14患者密切接触者的人数 人 4.15根据密切接触者的情况填下表
患者姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 接触时间 医学观察结果
5.小结：
调查者单位： 调查者： 审查者： 调查日期： 年 月 日
流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.基本情况
1.1病例报告单位：
1.2病例报告日期： 年 月 日
1.3县级接到报告日期： 年 月 日
1.4 患者姓名： ，如是儿童其父亲姓名： ，母亲姓名：
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联系电话：
1.5患者性别 （1）男 （2）女 口 1.6患者年龄 出生日期： 年 月 日（阳历）或： 岁 月龄 1.7患者户口地点： 省 市 县（区）
1.8患者现在详细住址： 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村
委会（居委会） 村民组（居民组） 2.发病基本情况
2.1发病时间： 年 月 日（阳历）
2.2发病地点： 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村
委会（居委会） 村民组（居民组）
2.3发病地点近期是否有同类病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口 2.4与同类病人接触 （1）有 （2）无 （3）不详 口
2.5如有接触，接触方式 （1）同住 （2）陪护 （3）同校 （4）同班级 （5）其他 口 2.6家庭内同样的病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口 2.7如家庭内有同样的病人，根据情况填写下表
患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况
2.8流脑多糖疫苗接种史 （1） 接种次数： 次 （2）不详 口 2.9首次就诊单位：
医院属 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他 口 2.1口首次就诊日期 3.主要临床表现
3.1发病初期上呼吸道症状 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.2突然高热 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.3头痛 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.4皮肤黏膜淤点、淤斑 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.5皮肤如有黏膜淤点、淤斑，其部位是 （1）四肢 （2）躯干 （3）其他 口 3.6意识障碍 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.7脑膜刺激征 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.8其他： 4.实验室检查
4.1血常规 采血时间： 年 月 日 结果 白细胞： ×109/L中性粒细胞 4.2脑脊液 采集时间： 年 月 日 4.2.1压力： mmHg
4.2.2外观 （1）浑浊 （2）清 （3）其他 口
9
4.2.3 白细胞： ×10/L中性粒细胞 4.2.4蛋白： g/L 4.2.5糖： mmol/L
4.2.6氯化物： mmol/L 4.3细菌学
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4.3.1脑脊液培养脑膜炎奈瑟菌 （1）阳性 （2）阴性 （3）末检查 口 4.3.2血液培养脑膜炎奈瑟菌 （1）阳性 （2）阴性 （3）未检查 口 4.3.3 出血点（淤点）脑脊液涂片革兰阴性双球菌
涂片 （1）阳性 （2）阴性 （3）末检查 口 培养 （1）阳性 （2）阴性 （3）未检查 口 4.3.4其他： 5.主要诊治情况
5.1病人隔离 （1）是 （2）否 口 5.2如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他 口 5.3如住院，住院时间： 年 月 日 5.4如住院，医院名称：
5.5医院级别 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他 口 5.6使用磺胺类药物 （1）是 （2）否 （3）不详 口 5.7使用其他抗生素 （1）是 （2）否 （3）不详 口 5.8其他药物：
5.9转归 （1）痊愈 （2）好转 （3）末好转 （4）恶化 （5）死亡 口 5.10如死亡，死亡日期： 年 月 日
6. 小结：
调查者单位： 调查者： 审查者： 调查日期： 年 月 日
猩红热流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名：
1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁）： 口口 1.4家长姓名：
1.5职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 - （3）小学生 （4）中学生 （5）大学生
（6）农民 （7）工人 （8）其他 （9）不详 口
1.6文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中
（6）大学 （7）不详 口 1.7住址： 县（区） 乡（镇） 村（居委会） 2.发病情况
2.1发病时间： 年 月 日 2.2就诊时间： 年 月 日 2.3确诊时间： 年 月 日 2.4住院时间： 年 月 日 2.5出院时间： 年 月 日 2.6死亡时间： 年 月 日 2.7诊断单位：
2.8报告单位： 年 月 日 2.9住院单位： 年 月 日
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2.10主要症状体征
2.10.1发热 （1）无 （2）有 体温 ℃ 口 2.10.2咽充血、咽喉痛 （1）无 （2）有 口 2.10.3皮疹（弥漫性红疹） （1）无 （2）有 口 2.10.4皮疹出现时间： ，分布：
2.10.5并发症 （1）无 （2）有 口 2.10.6其他：
2.11临床诊断 （1）轻型 （2）中毒型 （3）脓血型 口 2.12实验室检查
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2.12.1血常规 白细胞计数： ×10/L，分类：
2.12.2细菌学检查 （1）咽拭子（或其他病灶分泌物）细菌培养：
（2）兔疫荧光实验（咽拭涂片）：
2.13转归 （1）死亡 （2）好转 （3）痊愈 口 3.流行病学调查（病前五天内）
3.1与病人接触 （1）有 （2）无 口 3.2接触时间：
3.3接触方式 （1）同住 （2）同教室学习 （3）同吃 （4）同玩耍 （5）其他 口 3.4公共场所 （1）去 （2）未去 口 3.5公共场所类型 （1）儿童乐园 （2）饭店就餐 （3）商场 （4）网吧 （5）影院
（6）其他： 口
3.6家庭人口数： 人 3.7家庭居住面积： ㎡
3.8以往是否患过猩红热 （1）患 （2）未患 口 3.8.1患病时间： 年 月 日 3.8.2诊断单位： 4.防疫措施
4.1病人隔离 （1）无 （2）有 口 4.2隔离地点 （1）住院 （2）家中 （3）单位或学校 口 4.3病人住室消毒 （1）无 （2）有 口 4.4病人住室通风 （1）好 （2）差 口 4.5病人分泌物消毒 （1）无 （2）有 口 4.6其他：
5.调查小结：
调查者单位： 调查者： 审查者： 调查日期： 年 月 日
流行性出血热流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况 1.1 病人姓名
1.2 性别 （1）男 （2）女 1.3 年龄 （岁）
1.4 民族 （1）汉 （2）少数民族
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口 口口 口