1.5 工作单位 1.6 职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （6）干部职员 （7）医务人员 （8）家务及待业 （9）不详 口 1.7 详细地址 县（市、区） 镇（乡） 村（街道）＿号 1.8 发病日期 年 月 日

1.9 发病地点 省 市 县 乡（镇） 村（街） 1.10 确诊日期 年 月 日

1.11 确诊单位 2. 主要症状体征

2.1 发热天数 口口 2.2 最高体温（℃） 口口. 口 2.3 疼痛部位 （1）头痛 （2）腰痛 （3）眼眶痛 口口口 2.4 消化道症状 （1）腹泻 （2）恶心 （3）呕吐 口口口 2.5 皮肤潮红 （1）面 （2）颈 （3）胸 口口 2.6 眼结膜充血水肿（1）有 （2）无 口口口口 2.7 皮肤出血部位 （1）腋下 （2）上臂 （3）胸部 （4）其他 口口口 2.8 出血点形’态 （1）散在 （2）条状 （3）淤斑 （4）其他 口口口 2.9 黏膜出血部位 （1）口腔 （2）眼结膜 （3）鼻腔 口口口口 2.10 其他出血情况 （1）血尿 （2）便血 （3）呕血 （4）咯血 口口 2.11 低血压天数 2.12 最低血压 mgHg

2.13 少尿天数 :

2.14 尿液检查 (1) 尿膜状物 （2）尿沉渣红细胞 （3）白细胞 （4）管型 口

9

2.15 第 病日白细胞计数最高 最高数量 ×10／L 2.16 第 血小板计数最高 最高数量 2.17 第 血清IgG阳性 1： 检测方法 2.18 第 血清lgM阳性 1： 检测方法 2.19 确诊病名 疑诊病名

2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型 2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院 2.22 出院 年 月 日 2.23 死亡 年 月 日 3 接触史

3.1发病前2个月内是否外出 （1）是 （2）否 口 3.2是否接触过鼠或鼠类污染物 （1）是 （2）否 口 4. 疫苗接触情况

接种疫苗种类 型别 ， 初次接种 ＿ 年 ＿月 ＿日 ，针次＿

加强免疫 ＿ 年 ＿月 ＿日 5. 小结

诊断 可能的传染源 可能的感染场所

可能的传播途径

调查者单位: 调查者: 审查者: 调查时间: ＿ 年 ＿月 ＿日

狂犬病流行病学个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况

1.1 姓名

1.2 性别 （1）男 （2）女

- 36 -

口

1.3 年龄 （岁） 口口 1.4 家长姓名 1.5 职业

（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）小学生 （4）中学生 （5）大学生（6）农民 （7）工人 （8）干部 （9）教师 （10）家务或待业 （11）饲养员或屠宰工 （12）其他 （13）不详 口口 1.6 文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大 学 （7）不详 口 1.7 住址 县（区） 乡（镇） 村（居委会） 2. 感染途径

2.1 肇事动物种类 （1）狗 （2）猫 （3）鼠 （4）其他 （5）不详 口 2.2 户主姓名

2.3 肇事动物免疫 （1）否 （2）有＿月＿日 （3）不详 口 2.4 肇事动物伤人 （1）主动袭击 （2）被骚扰后伤人 （3）同时咬伤多人 口 2.5 肇事动物伤人后 （1）如常，未作处理 （2）被拴、尚在 （3）打死 （4）失踪 （5）病死 （6）出卖 （7）出卖时间 （8）不详 口 2.6 其他途径 (1)宰杀、饲养时被感染 （2）其他 口 3. 伤口处理情况

3.1 受伤时间 ＿ 年 ＿月 ＿日＿时

3.2 伤口情况 (1)上下肢、躯干浅表咬伤，出血省，或仅有明显牙痕 （2）上下肢、躯干中度咬伤，出血多，或黏膜（眼、口腔、肛门）被动物污染，（3）头颈面、手指咬伤（不论轻重），四肢、躯干大面积深度或多处中度咬伤 口 3.3 伤口处理情况

3.31 伤口是否处理 （1）无 （2）自行处理 （3）医生处理 口 3.32 伤口处理时间 ＿年＿月＿日＿时

3.33 清洗 （1）无 （2）清水 （3）盐水 （4）肥皂水 （5）碘酒 （6） 新洁尔灭(6)其它 口 3.34 消毒 （1）无 （2）酒精 （3）碘酒 （4）酒精＋碘酒 （5）其他 口 3.35 清创 （1）无 （2）有 口 3.36 伤口感染 （1）无 （2）有 口 3.37 伤口缝合 （1）无 （2）有 口 3.4 既往史 年曾经被狗（猫、鼠或 ） （1）咬伤 （2）舔伤口 （3）舔伤口舔肛门 （4）经常宰杀 （5）吃狗肉 口 3.5 人用狂犬病疫苗接种 （1）无 （2）有 口 3.6 人用狂犬病疫苗接种时间及针次 3.61 第一针＿年＿月＿日 3.62 第二针＿年＿月＿日 3.63 第三针＿年＿月＿日 3.64 第四针＿年＿月＿日 3.65 第五针＿年＿月＿日

3.7抗体检测情况 第一次＿年＿月＿日 结果 第二次＿年＿月＿日 结果 4.发病、诊断情况

4.1 发病时间＿年＿月＿日

- 37 -

4.2 就诊时间＿年＿月＿日 4.3 确诊时间＿年＿月＿日 4.4 报告时间＿年＿月＿日

4.5 诊断治疗单位 4.6 报告单位

4.7 主要症状与体征（只要有一项即填“有”）

4.71 起病 （1）急 （2）缓 口 4.72 伤口周围肿痒麻痛 （1）有 （2）无 口 4.73 头痛 （1）有 （2）无 口 4.74 怕水、怕风、怕光、怕声 （1）有 （2）无 口 4.75 兴奋、狂躁、痉挛 （1）有 （2）无 口 4.76 麻痹 （1）有 （2）无 口 4.77 最高体温 ℃

4.78 其他 4.8 实验室检查

4.81 血常规 白细胞计数 ×109／L 分类 . 4.82 脑脊液

4.821 外观

4.822 压力 mmHg

4.823 细胞数 ×106／L 4.824 分类 4.825 糖 mmol／L 4.826 氯化物 mmol／L 4.827 蛋白质 g／L

4.83 血清狂犬病抗体 4.84 狂犬病病毒分离 4.85 包涵体

4.9 确诊依据 4.10治疗经过

4.11转归 （1）死亡 （2）好转 （3）痊愈 死亡时间＿年＿月＿日 5.调查小结

调查者单位: 调查者:

审 查 者: 调查时间 ＿年＿ 月＿ 日

钩端螺旋体病流行病学个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1.基本情况

1.1 患者姓名 口 1.2 性别 （1）男 （2）女 口 1.3 年龄（岁） 口口

- 38 -

1.4 职业 (1) 农民 (2)民工 (3)牧民 (4)渔民 (5)学生 (6)医务人 (7)散居儿童

(8)干部职员 (9)家务及待业 (10)其他 (11)不详 口口

1.5 发病地址 县（市、区） 镇（乡） 村（街道） 1.6 发病日期 年 月 日 1.7 住院日期 年 月 日 1.8 报告日期 年 月 日 1.9 所住医院名称 2. 临床表现

2.1 症状体征 2.1.1 畏寒 （1）有 （2）无 口 2.1.2 发热持续时间（天） 口口 2.3 体温最高 ℃ 2.1.4 头痈 （1）有 （2）无 口 2.1.5 腰酸 （1）有 （2）无 口 2.1.6 腿痛 （1）有 （2）无 口 2.1.7 乏力 （1）有 （2）无 口

2.1.8 眼结膜充血 （1）有 （2）无 口 2.1.9 淋巴结肿大 （1）有 （2）无 口 2.1.10 腓肠肌压痛 （1）有 （2）无 口 2.1.11 呕吐 （1）有 （2）无 口 2.1.12 腹泻 （1）有 （2）无 口 2.1.13 黄疸 （1）巩膜 （2）皮肤 （3）无 口 2.1.14 出血 口 2.1.14.1 皮下、黏膜 （1）有 （2）无 口 2.1.14.2 鼻出血 （1）有 （2）无 口 2.1.14.3 痰带血 （1）有 （2）无 口 2.1.14.4 便血 （1）有 （2）无 口 2.1.14.5 咯血 （1）有 （2）无 口 2.1.15 肝肿大 （1）有 （2）无 口 2.1.16 脾肿大 （1）有 （2）无 口 2.1.17 少尿 （1）是 （2）否 口 2.1.18 无尿 （1）是 （2）否 口 2.1.19 蛋白尿 （1）＋ （2）＋ ＋ （3）＋ ＋ ＋ （4）＋ ＋ 十 ＋ 口 2.1.20 血尿 （1）有 （2）无 口 2.1.21 管型尿 （1）有 （2）无 口 2.1.22 肾功能症状 （1）有 （2）无 口 2.1.23 脑膜脑炎症状 （1）有 （2）无 口 2.1.24 其他

2.2临床类型 (1)流感伤寒型 (2)黄疸出血型 (3)肾型 (4)脑膜脑炎型 (5)胃肠休克型 (6)胃肠型 口 2.3治疗简况（抗生素、激素，种类、剂量、疗程）

- 39 -

2.4 转归：(1)痊愈 (2)好转 (3)未愈 (4)死亡（ 年 月 日 死于 ） 口 3. 流行病调查 3.1 受感染方式

3.1.1 赤脚插秩／割稻 （1）有 （2）无 口 3.1.2 穿防护袜插秩／割稻 （1）有 （2）无 口 3.1.3 涂防护油插秩／割稻 （1）有 （2）无 口 3.1.4 是否在河水中游泳 （1）是 （2）否 口 3.1.5 是否下水田劳动 （1）是 （2）否 口 3.1.6 是否参加防洪排涝 （1）是 （2）否 口 3.1.7 其他 3.2 病家使用水源种类

3.2.1 河水、溪水 （1）是 （2）否 口 3.2.2 井水 （1）是 （2）否 口 3.3 是否有饮生水习惯 （1）是 （2）否 口 3.4 家畜排泄物处理 （1）作为肥料施肥 （2）无害化处理 3.5 病家居所周围环境

3.5.1 鼠洞 （1）多 （2）少 （3）无 3.5.2鼠密度

3.6发病前一周下雨否 （1）有 （2）无 口 降雨量 3.7其他

3.8在本疫点病例发病时间顺序 第 例

4.调查小结

调查单位 调查者

审查者 调查时间 年 月 日

- 40 -